Wentylacja domowa: Liczba chorych, możliwości techniczne i medyczne się zmieniają
– Ilość chorych, możliwości techniczne i medyczne się zmieniają. Zmienia się także zapotrzebowanie społeczeństwa na tego rodzaju świadczenie. Więc siłą rzeczy to świadczenie powinno się modyfikować – mówi dr Zbigniew Szkulmowski, kierownik Ośrodka Wentylacji Domowej w Bydgoszczy i przewodniczący sekcji wentylacji domowej Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii o wentylacji mechanicznej w domu pacjenta.
Wentylacja domowa: podstawowe informacje
Monika Rydlewska: Jak liczna grupa pacjentów w Polsce korzysta aktualnie z wentylacji domowej?
dr Zbigniew Szkulmowski: W tym momencie w programach wentylacji domowej jest około 8000-9000 pacjentów. Dokładnej liczby nie znamy, ponieważ nie ma żadnego oficjalnego rejestru, który by wskazywał na to, jaka jest dokładnie ta liczebność. W każdym razie są to pacjenci, którzy są wentylowani zarówno inwazyjnie, jak i nieinwazyjnie.
Monika Rydlewska: A w rozbiciu na poszczególne grupy?
dr Zbigniew Szkulmowski: W grupie wentylowanych inwazyjnie jest prawdopodobnie około 2000-2500 pacjentów. Oprócz tego jest jeszcze – spośród tych wentylowanych nieinwazyjnie – duża grupa pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi. To około 1000-1500 osób. Natomiast w tym momencie coraz większą grupę pacjentów, którzy są wentylowani nieinwazyjnie, stanowią pacjenci z chorobami płuc – głównie POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc – dop. red.) – oraz pacjenci z innymi schorzeniami, które wymagają wentylacji nieinwazyjnej. W tym momencie głównie z hipowentylacją otyłych.
Specyfika wentylacji domowej w Polsce
Monika Rydlewska: Jak Pan ocenia system opieki nad pacjentami i jego funkcjonowanie w polskich realiach?
dr Zbigniew Szkulmowski: Wydaje się, że można ocenić to świadczenie po tym, jakie są wyniki. Wentylowana jest taka ilość chorych, o której powiedziałem powyżej. Natomiast w innych krajach, które startowały z tego samego pułapu kilkanaście czy 20 lat temu, czyli krajach dawnej Europy Środkowo-Wschodniej, jesteśmy na najwyższym poziomie. W niektórych krajach – w Czechach, Słowacji, na Węgrzech, w krajach bałtyckich – to świadczenie dopiero raczkuje. Dopiero się rozwija.
Polską specyfiką jest to, że wentylacja domowa była rozwijana oddolnie. Tzn. nie było żadnego zarządzenia czy inicjatywy ze strony Ministerstwa Zdrowia czy Narodowego Funduszu Zdrowia. To była inicjatywa podjęta przez lekarzy, między innymi przeze mnie. Leczyliśmy takich pacjentów i później uzyskaliśmy z NFZ finansowanie tego świadczenia. Jednocześnie został mu nadany kształt organizacyjny. Jest on nieco inny niż organizacja, która funkcjonuje w Europie Zachodniej czy Stanach Zjednoczonych. Tam to świadczenie staje się powoli świadczeniem głównie pielęgniarskim. Oczywiście, jest nadzór specjalistyczny, lekarski, ale jest on dużo mniejszy niż u nas.
Monika Rydlewska: Dlaczego w Polsce jest inaczej?
dr Zbigniew Szkulmowski: W Polsce zorganizowaliśmy to inaczej, ponieważ specyfika naszego sposobu kształcenia zawodowego lekarzy i pielęgniarek jest zupełnie inna niż ta która funkcjonuje na Zachodzie. Chodzi głównie o znajomość technik wentylacji mechanicznej i dostępność wentylacji mechanicznej w ramach różnych specjalizacji te kilkanaście czy dwadzieścia lat temu, kiedy to było organizowane.
W polskim sposobie organizacji, udział personelu medycznego lekarskiego, pielęgniarskiego, specjalistycznego, głównie dotyczącego specjalności, jaką jest anestezjologia i intensywna terapia, jest dużo większy niż w krajach Europy Zachodniej.
„Nasz sposób organizacji sprawdził się”
Musieliśmy taki system przyjąć; ponieważ w zasadzie żadna inna specjalizacja (poza anestezjologią) nie była w stanie prowadzić tego świadczenia 20 lat temu. Poza tym, było to świadczenie, w którym personel medyczny zajmujący się pacjentem wentylowanym przejmował wiele obowiązków od lekarzy innych specjalności medycznych. Zwłaszcza medycyny rodzinnej czy od innych lekarzy specjalistów, którzy mieli opory w zajmowaniu się chorymi wentylowanymi respiratorem w domu. Wynikało to właśnie ze specyfiki kształcenia medycznego.
Nasz sposób organizacji – ze znacznie większą ilością wizyt medycznych, także lekarskich, niż w innych krajach europejskich – sprawdził się. Najlepszym dowodem są tysiące chorych wentylowanych w naszym kraju i dynamiczny rozwój tego świadczenia. Wentylacja domowa rozwija się bardzo dynamicznie.
Wentylacja domowa: okoliczności się zmieniają
Monika Rydlewska: Czy są obszary, w których świadczenie wentylacyjne powinno podlegać zmianom?
dr Zbigniew Szkulmowski: Tak, oczywiście. Zmieniają się okoliczności, zmienia się ilość chorych, która w tym momencie podlega pod to świadczenie i oczekuje tego świadczenia. Patrząc na inne kraje europejskie, wydaje się, że docelowo w Polsce mogłoby z wentylacji domowej skorzystać 4-5-krotnie więcej pacjentów niż teraz. To w sumie bardzo duża ilość pacjentów w porównaniu z obecnymi możliwościami naszej służby zdrowia.
Wydaje się więc, że obecny model organizacyjny może być bardzo trudny do utrzymania. I nad tym należałoby się mocno zastanowić. W jaki sposób zmodyfikować go, aby można było – w tak samo skuteczny sposób, jeśli chodzi o nadzór medyczny nad pacjentem – prowadzić wentylację domową.
To, że przyjęliśmy inny model organizacyjny skutkowało tym, że tak naprawdę nadzór nad pacjentem wentylowanym ze strony medycznej był bardzo dobry. Wielokrotnie lepszy niż w modelach przyjętych w krajach zachodnich, gdzie wizyty medyczne personelu specjalistycznego są zdecydowanie rzadsze. Natomiast – oczywiście – okoliczności się zmieniają.
Ilość chorych, możliwości techniczne i medyczne
Monika Rydlewska: Co to dokładnie znaczy, że „okoliczności się zmieniają”?
dr Zbigniew Szkulmowski: Ilość chorych, możliwości techniczne i medyczne się zmieniają. Zmienia się także zapotrzebowanie społeczeństwa na tego rodzaju świadczenie. Więc siłą rzeczy to świadczenie powinno się modyfikować.
Z jednej strony w taki sposób, aby można było objąć większą ilość pacjentów skuteczną opieką. Myślę tu o kwestii wykorzystania różnego rodzaju technik z zakresu telemedycyny, które mogłyby być stosowane z powodzeniem do nadzorowania pacjenta. Nie tylko w zakresie monitorowania, ale również w zakresie takich czynności jak diagnostyka i włączanie pacjenta do wentylacji.
W tym momencie w Polsce, zgodnie z rozporządzeniem i zarządzeniem prezesa NFZ, włączenia do leczenia wykonuje się w szpitalu. Taki jest obowiązek prawny, żeby świadczenie mogło być zaliczone i rozliczone. Natomiast u części pacjentów, mniej obciążonych, można byłoby wykonywać je w warunkach domowych. Z wykorzystaniem technik telemedycyny, monitorujących zarówno skuteczność wentylacji, skuteczność synchronizacji pacjenta z respiratorem, jak i skuteczność wymiany gazowej. Odbywałoby się to z udziałem personelu medycznego. Podczas procesu rozpoczynania wentylacji mechanicznej długoterminowej w warunkach domowych byłby on dostępny dla opiekunów i dla pacjenta.
Lekarze neonatolodzy a wentylacja domowa
Wydaje się, że wskazane mogłoby być także zaangażowanie lekarzy innych specjalności do prowadzenie pacjentów w domu. Jedną z takich specjalności jest neonatologia.
Neonatolodzy mają bardzo duże doświadczenie, jeśli chodzi o prowadzenie wentylacji mechanicznej u noworodków i małych dzieci. Potrafią to robić także oczywiście anestezjolodzy, ale jedni mają większe a inni mniejsze doświadczenie w tym zakresie w zależności od tego czy na co dzień zajmują się intensywną terapią małych dzieci. Lekarze innych specjalności mają zwykle niewielkie doświadczenie, jeśli chodzi o leczenie wentylacyjne takich pacjentów.
W chwili obecnej mamy coraz większa ilość małych pacjentów, poniżej 1 roku życia, którzy wymagaliby zastosowania wentylacji nieinwazyjnej. Mówimy tutaj o chorych poniżej pierwszego roku życia z chorobami wynikającymi ze wcześniactwa, dysplazją oskrzelowo-płucną albo z chorobami nerwowo-mięśniowymi. W związku z tym, co powiedzieliśmy przed chwilą, coraz bardziej narasta problem dostępności lekarzy, którzy mają odpowiednie doświadczenia i mogliby zajmować się takimi dziećmi w domu. Możliwość zatrudnienia neonatologów zwiększyłaby pulę personelu medycznego, który takim pacjentem mógłby się w sposób skuteczny w domu zająć. A korzyści z wentylacji nieinwazyjnej u małych dzieci mogą być bardzo duże.
Jako Ośrodek Wentylacji Domowej w Bydgoszczy mieliśmy w jednym z województw przypadek pacjenta, którego ostatecznie objęliśmy opieką, ale który uprzednio przez kilka miesięcy musiał przebywać w szpitalu. Wynikało to z faktu, że bardzo trudno było nam zorganizować zespół lekarski mający doświadczenie z zakresu wentylacji mechanicznej małych dzieci a jednocześnie zgodny z aktualnymi wymaganiami NFZ.
Lekarze neurolodzy a wentylacja domowa
Monika Rydlewska: Czy są jeszcze inne specjalności lekarskie, które można by włączyć w opiekę nad pacjentem wentylowanym w domu?
dr Zbigniew Szkulmowski: Wydaje się, że warto byłoby, żeby można było rozszerzyć zakres specjalności które mogą się zajmować tym leczeniem chorych wentylowanych o neurologów. Mają oni bezpośredni kontakt z wieloma chorymi z chorobami nerwowo-mięśniowymi. Także wydaje się, że tego typu działania mogłyby zwiększyć dostępność tego świadczenia dla chorych oraz zapewnić im kompleksowość opieki.
Zastosowanie telemedycyny w wentylacji domowej
Monika Rydlewska: A co z nadzorem nad leczeniem?
dr Zbigniew Szkulmowski: Modyfikacjami, które warto byłoby wprowadzić do wentylacji domowej są te, które zmierzałyby do większego nadzoru nad jakością tego świadczenia w domu.
W tym momencie kwestia jakości w służbie zdrowia jest kwestią bardzo trudną do przeprowadzenia. Jednakże wydaje się, że aktualnie mamy narzędzia, które w warunkach domowych pozwoliłyby stwierdzić czy sposób prowadzenia wentylacji mechanicznej jest u pacjenta prawidłowy. A także czy właściwa jest synchronizacja tego pacjenta z respiratorem, czy właściwa jest wymiana gazowa. To w sposób bezpośredni mogłoby się przekładać na jakość tego świadczenia. I – co z tego wynika – na rokowanie pacjentów, jeżeli chodzi o zmniejszenie ryzyka powikłań w przebiegu choroby podstawowej oraz wydłużenie długości życia.
Wydaje się, że to są w tym momencie najważniejsze elementy, o których należy myśleć, jeżeli chodzi o kwestie modyfikacji tego sposobu leczenia.
Rozmawiała: Monika Rydlewska
Wkrótce opublikujemy kolejne części wywiadu z dr Zbigniewem Szkulmowskim, w których nasz rozmówca:
- odpowie na pytanie czy wentylacja domowa jest świadczeniem ratującym życie
- wskaże jak pandemia COVID-19 wpłynęła na ilość pacjentów wentylowanych mechanicznie w domach
- wyjaśni mechanizm finansowania nadwykonań w wentylacji domowej i jego konsekwencje
- odniesie się do kwestii łączenia świadczeń wentylacji domowej z fizjoterapią
- wyjaśni swoje stanowisko w sprawie zmiany wycen taryf opracowanych przez AOTMiT.
Jeśli chcesz otrzymać na adres e-mail informacje o publikacji kolejnych części rozmowy, zapisz się do naszego newslettera.
Dziękujemy, że przeczytałaś/eś do końca nasz artykuł. Jeżeli Cię zainteresował, to bądź na bieżąco i dołącz do grona obserwujących nasze profile społecznościowe. Obserwuj Facebook, Obserwuj Instagram.
