Wskazania i przeciwwskazania do spirometrii w okresie epidemii koronawirusa

Rozważając wykonanie badania czynnościowego należy pamiętać, że w okresie pandemii wywołanej wirusem SARS-CoV-2 spirometria i inne badania czynnościowe powinny być́ zlecane tylko w przypadkach absolutnie niezbędnych i pilnych, koniecznych dla ustalenia rozpoznania choroby czy podjęcia decyzji o rozpoczęciu lub zmianie schematu leczenia chorego.

Równocześnie należy ograniczyć́ do minimum narażenie innych pacjentów i członków personelu na zakażenie. Badania wykonuje się z zachowaniem wszystkich środków bezpieczeństwa dla pacjenta i personelu pracowni. Mogą się odbywać jedynie w pracowniach, które są w stanie zapewnić: odpowiednie warunki izolacji, zachowania dystansu, dezynfekcji pomieszczenia itd.

U kogo badanie jest niezbędne

Grupy chorych, u których wykonanie badań czynnościowych jest niezbędne dla dalszego postępowania to:

1. Postępowanie diagnostyczne warunkujące rozpoznanie choroby i podjęcie odpowiedniej terapii (np. POChP)
2. Chorzy kwalifikowani do operacyjnego leczenia raka płuca
3. Pacjenci kwalifikowani do innego leczenia operacyjnego wymagający pilnej oceny czynności płuc z powodu czynników ryzyka ze strony układu oddechowego (np. współistniejąca choroba układu oddechowego z istotnym upośledzeniem czynności płuc znanym z wcześniejszych badań, zniekształcenie klatki piersiowej, otyłość ciężkiego stopnia)
4. Pacjenci otrzymujący leczenie w ramach programów lekowych, których kontynuacja jest warunkowana oceną czynności układu oddechowego
5. Chorzy kwalifikowani do przeszczepienia płuca
6. Postępowanie diagnostyczne w sytuacji pilnej.

Badań czynnościowych u chorych z rozpoznaniem zakażenia SARS-CoV-2, z objawami grypopodobnymi lub sugerującymi COVID-19 nie powinno się wykonywać.

Spirometria najwcześniej 30 dni od zakończenia choroby

Według autorów zaleceń ERS pacjent, który przebył zakażenie SARS-CoV-2 może mieć wykonane badanie najwcześniej po 30 dniach od zakończenia choroby.

Nieco inny punkt widzenia prezentują zaleceniach ATS. Zgodnie z którymi wykonanie badań czynnościowych jest możliwe, jeżeli chory spełnia jeden z wymienionych poniżej warunków:

• jeżeli ciepłota ciała jest prawidłowa (bez podawania pacjentowi leków przeciwgorączkowych); ustąpiły objawy ze strony układu oddechowego; wynik badania wymazu techniką RT-PCR jest dwukrotnie ujemny (zalecany odstęp czasu pomiędzy pobraniami próbek ≥24 godz.);
• jeżeli przez co najmniej 3 dni ciepłota ciała jest prawidłowa (bez podawania pacjentowi leków przeciwgorączkowych); objawy ze strony układu oddechowego znacznie zmniejszyły swoje nasilenie i minęło co najmniej 10 dni od pojawienia się pierwszych dolegliwości;
• u chorych bezobjawowych konieczne jest posiadanie co najmniej 2 ujemnych wyników badania wymazu techniką RT-PCR w odstępie ≥24 godz. lub od uzyskania pierwszego dodatniego wyniku badania w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 minęło ≥10 dni.

U chorych szczególnego ryzyka zaleca się wykonywanie badań – o ile to możliwe – w pomieszczeniach z generowaniem ujemnego ciśnienia, bez włączonej klimatyzacji.

Rutynowe badania – powinno się odłożyć

• Wszystkie rutynowo wykonywane badania czynnościowe układu oddechowego powinno się odłożyć do czasu po wygaszeniu pandemii wywołanej wirusem SARS-CoV-2 (niska częstość występowania wirusa, dostępność wiarygodnych testów wykluczających aktywne zakażenie SARS-CoV-2).
• Badania czynnościowe powinno się ograniczyć do wykonywania badania spirometrycznego (preferowanym badaniem powinna być rejestracja spirogramu podczas powolnego oddychania z rejestracją natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1) w miejsce rutynowo wykonywanego manewru natężonego wydechu), badania pojemności i objętości płuc (o ile niezbędne) z wykorzystaniem pletyzmografii kabinowej i pomiaru zdolności dyfuzyjnej płuc (transferu płucnego) dla tlenku węgla techniką pojedynczego oddechu.
• Procedury o znacznym potencjale generowania aerozoli takie jak badanie nadreaktywności oskrzeli, testy wysiłkowe (wahadłowy test chodu oraz test 6-minutowego chodu zalicza się do procedur o mniejszym potencjale do generowania aerozoli). Badań z wykorzystaniem nebulizacji nie powinno się wykonywać.

Zmiany organizacyjne

Ze względu na możliwość przenoszenia wirusa nie tylko drogą kropelkową, ale również poprzez kontakt ze skażonymi powierzchniami oraz – co sugeruje się w niektórych opracowaniach – powietrzem, konieczne będzie wprowadzenie istotnych zmian nie tylko w technice wykonywania badań, ale także w zasadach pracy ośrodków zajmujących się badaniami czynnościowymi układu oddechowego.

Autorzy zaleceń ARTP zawarli w swoim opracowaniu kilka bardzo istotnych ogólnych uwag:

• każdego pacjenta zgłaszającego się do pracowni w celu wykonania badania powinno się traktować jako osobę potencjalnie zakaźną
• nie powinno się posługiwać pojęciem rutynowego badania czynnościowego; zasadność wszystkich skierowań na badania powinna być weryfikowana przez lekarza z dużym doświadczeniem klinicznym (np. ordynator, kierownik pracowni badań czynnościowych)
• jeżeli tylko jest to możliwe należy przeanalizować wyniki badań wykonanych wcześniej i ocenić, czy planowane badanie może wnieść więcej informacji do aktualnego obrazu klinicznego.

Decydując się na wykonanie konkretnego badania należy rozważyć, czy istnieje możliwość wykonania innego badania o takiej samej lub porównywalnej przydatności, ale o mniejszym potencjale do generowania aerozolu.

Pacjenci kierowani na badanie czynnościowe układu oddechowego w trakcie hospitalizacji mają zwykle, w zależności od lokalnej strategii jednostki, wykonywane testy RT-PCR w kierunku zakażenia SARS-CoV-2.

Informację o negatywnym wyniku testu powinno się odnotować w dokumentacji medycznej. W odniesieniu do pacjentów diagnozowanych w trybie ambulatoryjnym należy pozyskać możliwie najdokładniejsze informacje o ich stanie zdrowia przed wykonaniem badania.

Rekomendacje grupy 9.1 ERS wskazują, że ankieta epidemiologiczna dotycząca objawów może być przeprowadzona przed badaniem także telefonicznie.

Zalecenia dotyczące poczekalni

• Poczekalnia powinna być naturalnie wentylowana (przez okna) lub poprzez wymuszoną wentylację powietrza na zewnątrz. Nie należy używać systemów recyrkulacji powietrza oraz klimatyzatorów.
• Aby pomieszczenie było łatwe i szybkie do czyszczenia, zaleca się usunięcie nieistotnych elementów wyposażenia, takich jak broszury, plakaty, poduszki, pokrowce, zasłony, dekoracje, dozowniki napojów itp.
• Krzesła i inne powierzchnie powinny być wykonane z materiału łatwo zmywalnego. Dezynfekcyjny środek alkoholowy (przeciwwirusowy) lub umywalka z mydłem w płynie i jednorazowymi ręcznikami papierowymi powinny być dostępne dla oczekujących pacjentów oraz osób towarzyszących.
• Nie należy używać mydła w kostkach ani ręczników tekstylnych wielokrotnego użytku. Plakat informacyjny o środkach higieny i technice mycia rąk powinino się umieścić w widocznym miejscu.
• Autorzy grupy 9.11 ERS zalecają utrzymanie co najmniej 2-metrowego odstępu pomiędzy kolejnymi pacjentami.
• Zaleca się również, aby pacjenci zgłaszali się na wizytę samodzielnie w wyznaczonym terminie/godzinie.
• Jeżeli konieczna jest obecność rodziców lub opiekunów, powinna to być tylko jedna osoba, którą będę obowiązywały takie same zasady jak pacjenta.
• Wszystkie osoby przebywające w poczekalni pracowni muszą nosić maski ochronne lub przyłbice.
• W przypadku pracowni wykonujących badania pacjentów ambulatoryjnych oraz hospitalizowanych wskazane jest stworzenie dwóch oddzielnych poczekalni

Organizacja pracowni

Odstęp pomiędzy kolejnymi badaniami musi uwzględnić konieczność przewietrzenia pracowni po każdym badaniu. Co najmniej 15 minut. A także zmiany środków ochrony osobistej przez personel i czas potrzebny na ponowną kalibrację zestawu diagnostycznego po jego dekontaminacji. Autorzy szacują, że w zależności od lokalnych wytycznych, na wykonanie tych dodatkowych czynności konieczne będzie od 30 do 60 minut.

Osoby wykonujące badania powinny stosować zalecane środki ochrony indywidualnej (ŚOI) dla procedur generujących aerozole zgodnie z polskimi zaleceniami (zalecenia AOTMiT):

• maski FFP3 lub FFP2 na nos i usta,
• gogle lub przyłbice na oczy/twarz,
• fartuch barierowy z długim rękawem (jednorazowy, lub podlegający dezynfekcji i sterylizacji)
• rękawiczki jednorazowe, które należy wyrzucić po wykonaniu każdego badania i po oczyszczeniu powierzchni w pracowni,
• przed i po zdjęciu rękawiczek obowiązuje stosowanie higieny rąk (mycie i dezynfekcja).

Jeśli ŚOI nie są dostępne, badania nie mogą być wykonywane. Zaleca się, aby w jednym pomieszczeniu jednoczasowo wykonywane było jedno badanie. Przestrzeganie tej zasady może istotnie zmniejszyć ryzyko zakażenia kolejnych pacjentów oraz personelu pracowni.

Jeżeli jest to możliwe, zaleca się również stosowanie ochronnych ekranów pomiędzy pacjentem i personelem nadzorującym przebieg badania. Minimalizują one ryzyko bezpośredniego kontaktu z aerozolem

Wietrzenie pracowni

Ocenia się, że wietrzenie pracowni powodujące jednorazową wymianę powietrza w pomieszczeniu zmniejsza stężenie zanieczyszczeń znajdujących się w powietrzu (w tym również cząsteczek SARS-CoV-2) o 63%. Po 5 wymianach powietrza w pomieszczeniu znajduje się <1% zanieczyszczeń powietrza obecnych w chwili opuszczenia pracowni przez zbadanego pacjenta.

Przy założeniu, że w danym pomieszczeniu możliwe jest wykonanie 10-12 wymian powietrza (air changes per hour – ACH) w ciągu godziny, po około 30 minutach wietrzenia, w pracowni znajduje się <1% wyjściowych zanieczyszczeń powietrza.

Wartość ACH dla pomieszczeń, w których wykonywane są procedury powodujące generowanie aerozoli nie powinna być mniejsza niż 6.

Czas pomiędzy kolejnymi pacjentami badanymi w pracowni będzie zależał od liczby wymian powietrza w pomieszczeniu. Pomieszczenie, które nie spełnia wymogu wymiany co najmniej 6 wymian powietrza w ciągu godziny lub istnieją poważne co do tego wątpliwości należy pozostawić puste przed czyszczeniem i wykonywaniem kolejnych badań przez co najmniej trzy godziny.

Wykazano, że zastosowanie naturalnej wentylacji (z wykorzystaniem otwartych okien i drzwi) może być bardzo skutecznym sposobem na zmniejszenie zawartości cząsteczek wirusa w powietrzu. W jednym z opracowań obserwowano zwiększenie wartości ACH maksymalnie do 69. Dołączenie do systemu wentylacji wentylatora wyciągowego w oknie zwiększa skuteczność takiej instalacji. W miarę możliwości lokalowych pracowni należy rozważyć wykonywanie badań naprzemiennie. W oddzielnych pomieszczeniach. Wykorzystując przerwę pomiędzy badaniami na dezynfekcję aparatury i wietrzenie pracowni.

Prowadzenie badań

Stosowanie jednorazowych filtrów BVF (Bacterial Viral Filters) do spirometrów rekomendowane było we wcześniejszych zaleceniach głównie u chorych na mukowiscydozę, gruźlicę oraz u chorych z określoną, znaną kolonizacją dróg oddechowych szczególnie patogennymi drobnoustrojami w celu uniknięcia zakażeń krzyżowych. Niestety w większości pracowni nie stało się to standardową praktyką.

W dobie pandemii COVID-19 badania czynnościowe należy wykonywać z użyciem filtrów zapewniających przeciwbakteryjną i przeciwwirusową ochronę. Filtry powinny charakteryzować się odpowiednią skutecznością również przy przepływie powietrza w zakresie 600-700 l/min. Skuteczność filtracji zależy od gęstości włókien filtra, głębokości warstwy filtrującej oraz prędkości filtrowanego gazu.

Czytaj także: Diagnoza POChP: Spirometria w dobie epidemii koronawirusa

Przy wyborze filtrów należy wziąć pod uwagę kilka czynników:

• skuteczność wychwytywania bakterii – (Bacterial removal efficiency – BRE) – filtr musi mieć maksymalną skuteczność w wychwytywaniu bakterii i wirusów, obecnie dostępne są filtry o poziomach wydajności >99,9%.
• opór dla przepływającego powietrza – zgodnie z zaleceniami ATS całkowity opór obwodu oddechowego wykorzystywanego do badań czynnościowych, uwzględniając dołączenie filtra przeciwbakteryjnego/przeciwwirusowego, nie powinien przekraczać 1,5 cm H2O·l-1·s-1 dla przepływów w zakresie do 14 l·s-1; podczas kalibracji objętości urządzeń zaopatrzonych w pneumotachografy konieczne jest umieszczenie filtra między strzykawką kalibracyjną a aparatem, ponieważ dodatkowy opór filtra wpłynie na zmiany ciśnienia w pneumotachografie
• objętość przestrzeni martwej – przestrzeń martwa filtra powinna być jak najmniejsza, aby zminimalizować ryzyko oddychania zwrotnego, co jest szczególnie istotne u niektórych pacjentów z małymi objętościami płuc (małe dzieci lub pacjenci z ciężkim upośledzeniem czynności układu oddechowego). Dostępne obecnie filtry przeciwbakteryjne/przeciwwirusowe przeznaczone do badań czynnościowych charakteryzuje przestrzeń martwa w zakresie 50-75 ml.
• zastosowanie do jednorazowego użytku – filtry przeciwbakteryjne/przeciwwirusowe są przeznaczone wyłącznie do jednorazowego użytku przez jednego pacjenta. Po zakończeniu badań filtr powinien zostać zutylizowany zgodnie z lokalnymi procedurami kontroli zakażeń. Niektórzy producenci dostarczają filtr z obudową wielokrotnego użytku i jednorazową wkładką. Obudowę filtra należy zdezynfekować między pacjentami zgodnie z lokalnymi procedurami kontroli zakażeń, a wkładkę należy odpowiednio zutylizować. Niedopuszczalna jest wymiana filtra po kilku pacjentach lub pozostawienie filtra do przyszłych badań tego samego pacjenta.
• wiele zastosowań BVF – wskazane jest, aby jeden rodzaj filtra pasował do jak największej liczby urządzeń wykorzystywanych w danej pracowni. Dużym ułatwieniem jest zastosowanie filtra pełniącego jednocześnie rolę ustnika. Co zmniejsza nie tylko przestrzeń martwą urządzenia, ułatwia czyszczenie głowicy przepływowej, ale zmniejsza również koszty badania. W przypadku zastosowania filtra z ustnikiem nie zaleca się stosowania dodatkowo jednorazowych ustników.

Należy zmniejszyć liczbę niepotrzebnych testów

Konsekwentne stosowanie nowego BVF dla każdego pacjenta i rutynowe czyszczenie powierzchni urządzenia i wokół urządzenia środkiem zawierającym co najmniej 72% roztwór etanolu należą do zalecanych procedur bezpieczeństwa, które zmniejszają ryzyko zanieczyszczenia sprzętu i zakażenia osób uczestniczących w badaniu spirometrycznym. W przypadku urządzeń wykorzystujących głowice jednorazowe należy również używać filtrów. O ile takie rozwiązanie jest dopuszczalne przez producenta. Ze względu na fakt, iż większość takich rozwiązań posiada fizyczne połączenie z czujnikiem (czujnikami) ciśnienia, które nie są elementem wymiennej głowicy.

Wyjątkiem mogą być rozwiązania, w których nie ma fizycznego połączenia pomiędzy torem pomiarowym, w którym znajduje się wydychane/wdychane powietrze a resztą aparatury (np. głowice/wkładki do głowic, w których zastosowano pomiar metodą ultradźwiękową). Stosując filtry, należy dobrać je zgodnie z zaleceniami producenta, tak aby nie wpływały na wynik pomiaru. Należy szczegółowo wyjaśnić badanemu przebieg badania i planowane działania, aby zmniejszyć liczbę niepotrzebnych testów, poprawić wydajność i skróć czas badania. Nie należy zdejmować maski w celu demonstrowania badanemu manewrów oddechowych. Jeśli pacjent musi przećwiczyć planowane działanie testowo, powinno się go poinstruować, aby podczas ćwiczeń cały czas oddychał przez filtr

Spirometria u dzieci

Wykonywanie badań spirometrycznych u dzieci jest zawsze związane z większym wysiłkiem. A także, niejednokrotnie, z większą liczbą prób oraz problemami z zachowaniem reżimów sanitarnych.

W dobie COVID-19 zaleca się ograniczenie wykonywania badań do sytuacji koniecznych i zlecanie badań niosących maksimum informacji.

Wskazania do wykonania badań powinny być ograniczone do:

• chorób przewlekłych (mukowiscydoza, zespół nieruchomych rzęsek, niekontrolowana astma)
• kwalifikacji do przeszczepu płuc czy przeszczepu komórek krwiotwórczych
• sytuacji, gdy kliniczny obraz choroby jest niejasny lub wymaga szczególnej oceny.

Zalecenia podobne jak w przypadku dorosłych

Zalecenia co do badań dzieci są, w kontekście COVID-19, zgodne z zaleceniami dla dorosłych. Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, iż dzieci, szczególnie w młodszych grupach wiekowych, w badaniu uczestniczą z osobą towarzyszącą.
A zatem wszelkie restrykcje, obostrzenia, zasady formułowane dla badanych dotyczą z równą mocą osób towarzyszących małym pacjentom. W idealnym przypadku należy dążyć, aby do pomieszczeń, w których wykonywane jest badanie, dziecko wchodziło samo. A osoba towarzysząca pozostawała poza pracownią czy pokojem badań. Jeżeli jednak (ze względu na stan fizyczny lub psychiczny dziecka) konieczna jest obecność opiekuna, należy ograniczyć jej poruszanie się po pomieszczeniu, w którym wykonywane jest badanie. A bezpośredni kontakt z wyposażeniem pracowni ograniczyć do minimum niezbędnego do poprawnego przeprowadzenia badania (wsparcie rodziców u najmłodszych dzieci).

Spirometria u osób w podeszłym wieku

Według aktualnych danych epidemiologicznych osoby w starszym wieku, obciążone chorobami współistniejącymi, w tym chorobami układu sercowo-naczyniowego i przewlekłymi chorobami płuc, są szczególnie podatne na ciężki i krytyczny przebieg zakażenia wirusem SARS-CoV-2.

W związku z tym ochrona przed zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 w tej grupie pacjentów jest kwestią priorytetową. Zmniejszeniu ryzyka sprzyja ograniczenie kontaktu z placówkami ochrony zdrowia do niezbędnych i pilnych wizyt. Wykonywanie kontrolnych badań spirometrycznych powinno się przekładać na okres po pandemii. Istotne okoliczności kliniczne i wskazania do wykonania badania spirometrycznego powinno się omawiać z lekarzem kierującym chorego, pod kątem oceny korzyści i ryzyka dla danego pacjenta, a wykonywać z zachowaniem wszelkich środków ostrożności.

Badanie spirometryczne u chorych z rozpoznaniem raka płuca

Raporty dotyczące chorych onkologicznych chorujących jednocześnie na COVID-19 wskazują na wysoką śmiertelność w porównaniu z populacją ogólną. Chorych na raka płuca uważa się za szczególnie podatnych na ciężki przebieg zakażenia SARS-CoV-2. Na co istotny wpływ mogą mieć dodatkowe czynniki ryzyka, takie jak:

• starszy wiek
• nałóg palenia tytoniu
• współistniejące choroby układu krążenia, układu oddechowego (POChP)
• wpływ terapii onkologicznej.

Wśród pacjentów onkologicznych zakażonych SARS-CoV-2 największą grupę stanowią chorzy na raka płuca – 21-25% tej populacji. Badania czynnościowe układu oddechowego chorych na raka płuca kwalifikowanych do resekcji miąższu płuca powinno się wykonywać z zachowaniem wszystkich środków ostrożności. U części chorych podczas kwalifikacji do leczenia operacyjnego można wykorzystać wyniki badań wykonywanych wcześniej. Jeżeli oczywiście w międzyczasie nie doszło do pogorszenia stanu klinicznego pacjenta. A także nie występowały zaostrzenia przewlekłych chorób układu oddechowego (jeżeli pacjent na takie choruje).

Telemedycyna

Zmiany, jakie dokonują się w organizacji systemu ochrony zdrowia w związku z pandemią SARS-CoV-2, obejmują także wykorzystanie nowych możliwości technologicznych. Telemedycyna znajduje zastosowanie w komunikacji z pacjentem, zdalnym monitorowaniu parametrów życiowych, takich jak EKG, ciśnienie tętnicze krwi, wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem oraz kontroli wyników badań.

W zakresie oceny czynności płuc takie możliwości mogą być wykorzystane do monitorowania chorych, którzy wymagają regularnej systematycznej kontroli. Np. pacjentów z rozpoznaniem mukowiscydozy, astmy o trudnym i ciężkim przebiegu. Podkreślić jednak należy, że nie jest to rozwiązanie do zastosowania w diagnostyce. Szczególnie u chorych zgłaszających się po poradę po raz pierwszy lub chorych niewspółpracujących.

Procedura szpitalne

W prawidłowym funkcjonowaniu pracowni badań czynnościowych w okresie pandemii SARS-CoV-2 nieodzowne jest ustalenie i przestrzeganie spójnych zasad obowiązujących personel. Opracowanie tzw. standardowej procedury operacyjnej dotyczącej wykonywania badania spirometrycznego porządkuje organizację pracowni i redukuje ryzyko zakażenia dla personelu i badanych osób.

Źródła:

1. Badanie spirometryczne w czasie pandemii COVID-19 wywołanej wirusem SARS-CoV-2. Praktyczne wskazówki Sekcji Fizjopatologii Oddychania Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc

Czytaj także: Spirometria – ważne informacje

Dziękujemy, że przeczytałaś/eś do końca nasz artykuł. Jeżeli Cię zainteresował, to bądź na bieżąco i dołącz do grona obserwujących nasze profile społecznościowe. Obserwuj Facebook, Obserwuj Instagram.