Prawa pacjenta: prawo do dokumentacji medycznej
Czy pacjent ma prawo wglądu i otrzymania swojej dokumentacji medycznej? Tak. Pierwszą kopię, w myśl obowiązujących przepisów, powinien otrzymać za darmo.
Czym jest dokumentacja medyczna?
Od urodzenia każdy z nas korzysta – w mniejszym lub większym zakresie – z pomocy lekarskiej. Może ona przyjmować formę profilaktyki, porady, leczenia szpitalnego, ambulatoryjnego, przepisywania leków, itp. Wszystkie świadczenia odnotowuje się właśnie w dokumentacji medycznej. Jej przykład stanowi np. historia choroby, wypis ze szpitala, wyniki badań, itp.
Dokumentacja medyczna – zawiera m.in:
- nazwisko i imię pacjenta
- datę urodzenia
- adres miejsca zamieszkania
- numer PESEL, itp.
- oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych
- opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych
- datę sporządzenia.
Pacjent ma prawo do dostępu do informacji zawartych w dotyczącej go dokumentacji medycznej. Wgląd do nich, oprócz samego zainteresowanego lub osoby upoważnionej, mają także osoby wykonujące zawód medyczny i inne pomagające przy udzielaniu świadczeń i utrzymaniu systemów informatycznych. Są one związane tajemnicą – także po śmierci pacjenta.
Na życzenie pacjenta
Wszystkie podmioty, w których się leczymy mają bezwzględny obowiązek prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej. Na życzenie pacjenta, dokumentacja powinna być udostępniona bez zbędnej zwłoki. W praktyce na ogół oznacza to, że powinniśmy ją otrzymać w ciągu miesiąca po zgłoszeniu takiej chęci.
Co ważne, spod przepisów dotyczących udostępniania dokumentacji wyłączone są dane dotyczące np. telefonicznych zgłoszeń alarmowych, w tym nagrań rozmów telefonicznych.
Do kogo trafiają informacje z dokumentacji medycznej?
Dokumentacja trafia do pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, bądź osoby, którą do tego upoważnił. W przypadku śmierci pacjenta, dokumentację udostępnia się osobie upoważnionej przez pacjenta za życia, przedstawicielowi ustawowemu lub osobie bliskiej – jeśli pacjent za życia się temu nie sprzeciwił, a zastrzeżeń nie mają również bliscy. Ewentualne wątpliwości rozstrzyga sąd, który bada:
- interes uczestników postępowania;
- rzeczywistą więź osoby bliskiej ze zmarłym pacjentem;
- wolę zmarłego pacjenta;
- okoliczności wyrażenia sprzeciwu.
W przypadku gdy pacjent za życia sprzeciwił się udostępnieniu dokumentacji medycznej, sąd na wniosek osoby bliskiej, może wyrazić zgodę na udostępnienie dokumentacji jeżeli jest to niezbędne:
- w celu dochodzenia odszkodowania lub zadośćuczynienia, z tytułu śmierci pacjenta;
- dla ochrony życia lub zdrowia osoby bliskiej.
Kto jeszcze ma prawo wglądu do dokumentacji medycznej?
Oprócz pacjentów, ich przedstawicieli i bliskich, dokumentację medyczną (w formie umożliwiającej pełnienie ich zadań) udostępnia się również między innymi:
- innym podmiotom, jeśli jest potrzebna do zapewnienia ciągłości świadczeń dla pacjenta
- organom władzy publicznej takim jak: Rzecznikowi Praw Pacjenta, NFZ, organy samorządu zawodów medycznych, sądy dyscyplinarne, prokuratorzy, lekarze sądowi, rzecznicy odpowiedzialności zawodowej, itp.
- organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności
- podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych
- zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta
- komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji
- wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, w zakresie prowadzonego postępowania
- spadkobiercom
- osobom wykonującym czynności kontrolne
- członkom zespołów kontroli zakażeń szpitalnych
- do celów edukacyjnych, naukowych (w zanonimizowanej formie).
W jaki sposób realizowane jest prawo do dokumentacji medycznej?
- Pacjent ma prawo do wglądu do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem mu lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć.
- Poprzez sporządzenie wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku dokumentacji
- Przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta.
- Za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.
- Na informatycznym nośniku danych.
Wykaz udostępnionej dokumentacji medycznej
Fakt pobrania dokumentacji medycznej jest odnotowywany. W wykazie znajdują się następujące informacje dotyczące udostępnianej dokumentacji medycznej:
- imię (imiona) i nazwisko pacjenta, którego dotyczy dokumentacja medyczna;
- sposób udostępnienia dokumentacji medycznej;
- zakres udostępnionej dokumentacji medycznej;
- imię (imiona) i nazwisko osoby innej niż pacjent, której została udostępniona dokumentacja medyczna,
- imię (imiona) i nazwisko oraz podpis osoby, która udostępniła dokumentację medyczną;
- data udostępnienia dokumentacji medycznej.
Opłaty
Zgodnie w prawem za udostępnienie dokumentacji można pobrać opłatę. Nie dotyczy to jednak sytuacji, gdy dokumentacja medyczna jest pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy, ani gdy udostępnia się ją w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.
W innych przypadkach podmioty medyczne mają prawo pobierać opłaty, ale powinny one być „rozsądne”. Prawo precyzuje ich maksymalną wysokość w odniesieniu do wysokości przeciętnego wynagrodzenia określanego przez Główny Urząd Statystyczny:
- jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002,
- jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,00007,
- udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych – nie może przekraczać 0,0004.
Przechowywanie dokumentacji medycznej
Zasadniczo podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat. Od tej zasady są jednak wyjątki.
- W przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia będzie to 30 lat.
- Dokumentację zawierającą dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników przechowuje się przez 30 lat.
- Zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją medyczną pacjenta przechowuje się przez 10 lat.
- Skierowania na badania lub zlecenia lekarza przechowuje się przez: 5 lat – jeśli zostało zrealizowane, 2 lat – gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie, chyba że pacjent odebrał skierowanie;
- Dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, którą przechowuje się przez 22 lata.
Po upływie tego czasu dokumentację medyczną powinno się zniszczyć w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Dokumentacja medyczna przeznaczona do zniszczenia może być wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta.
Czytaj także: Prawa pacjenta – prawo pacjenta do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych
Dziękujemy, że przeczytałaś/eś do końca nasz artykuł. Jeżeli Cię zainteresował, to bądź na bieżąco i dołącz do grona obserwujących nasze profile społecznościowe. Obserwuj Facebook, Obserwuj Instagram.