Czym są zaostrzenia w POCHP, jak je skutecznie leczyć i kiedy stan pacjenta jest wskazaniem do hospitalizacji w jednym ze swoich wykładów  opowiedział prof. Adam Antczak.

  • Zaostrzenia w POChP – najczęstsze objawy
  • Definicje zaostrzeń w POChP
  • Badanie, ocena, diagnostyka zaostrzeń w POChP
  • Wskazania do hospitalizacji w POChP

Przewlekła obturacyjna choroba płuc charakteryzuje się trwałym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Zwykle postępuje i wiąże się z nasiloną przewlekłą odpowiedzią zapalną dróg oddechowych i płuc na szkodliwe cząstki lub gazy. Do ogólnej ciężkości choroby u poszczególnych pacjentów przyczyniają się zaostrzenia i choroby współistniejące. W POChP zmienione są ciśnienia o objętości w klatce piersiowej i geometria serca.

– Można powiedzieć, że w zaostrzeniach pacjent jest napompowany powietrzem. Ono nie może opuścić dróg oddechowych. Zwalczanie obturacji u takiego pacjenta ma mu pomóc przede wszystkim wydychać powietrze a nie wydychać – wyjaśniał prof. dr hab. n. med. Adama Antczaka podczas jednego z wykładów.

Duszność, również spoczynkowa, podwyższona temperatura ciała, nasilony kaszel często z odkrztuszaniem wydzieliny – to klasyczny obraz zaostrzenia w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Przez zaostrzenie POChP rozumie się jednak taką zmianę objawowości choroby, która wymaga zmiany leczenia. Niestety, zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc wciąż się nie docenia. – POChP to większe wyzwanie w kontekście stanów nagłych niż astma. Człowiek z zaostrzeniem POChP to niedocenione zjawisko i trochę milczące. O zaostrzeniach przewlekłej obturacyjnej choroby płuc mawia się, że się chory na przeziębił. To błąd – tłumaczy prof. dr hab. n. med. Adam Antczak wskazując, że umieralność w Polsce z powodu zaostrzeń POChP to około 11%. U bardzo ciężko chorych ryzyko zgonu wynosi nawet 20%.

Zaostrzenie POChP – definicja

Zaostrzenie POChP to nagłe pogorszenie funkcji układu oddechowego pacjenta charakteryzujące się objawami (duszność, kaszel, odkrztuszanie plwociny) w stopniu przekraczającym codzienne nasilenie. Objawy te prowadzą do zmiany leczenia. Lekarze specjaliści podkreślają, że im więcej jest zaostrzeń, tym gorzej dla rokowania. Szczególnie, że jeśli wpada się w nie cyklicznie, to czas miedzy kolejnymi zaostrzeniami ulega skróceniu. – Jeśli ktoś ma zaostrzenia wymagające 3 hospitalizacji w ciągu roku, to jego rokowanie 5-letnie jest na poziomie 20%. Ma rokowanie jak w pewnych nowotworach płuca – przestrzega prof. dr hab. n. med. Adam Antczak.

Badanie, ocena, diagnostyka różnicowa zaostrzeń POCHP

Pulsoksymetria, gazometria krwi tętniczej (jeśli dostępna) lub włośniczkowej – ocena w kierunku rozpoznania niewydolności oddechowej oraz konieczności zastosowania tlenoterapii biernej lub wentylacji wspomaganej. Wyrównanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej.

  • RTG klatki piersiowej – w diagnostyce różnicowej zapalenia płuc, zastoinowej niewydolności serca, odmy opłucnowej, płynu w jamie opłucnowej
  • EKG – w diagnostyce różnicowej ostrego zespołu wieńcowego, zatorowości płucnej, zastoinowej niewydolności serca, zaburzeń rytmu serca
  • Morfologia krwi żylnej – ocena w kierunku leukocytozy, cech poliglobulii czy niedokrwistości
  • Posiew plwociny/bronchoaspiratu – obecność ropnej plwociny podczas zaostrzenia może wskazywać na jej bakteryjne podłoże i jest dostatecznym wskazaniem do włączenia antybiotykoterapii empirycznej. Posiew z antybiogramem należy wykonać w razie braku poprawy po antybiotykoterapii empirycznej.

Zaostrzenia POCHP – badanie przedmiotowe pacjenta

Oceniając nasilenie zaostrzenia i stan pacjenta, poza wynikami badań, które opisaliśmy powyżej, lekarz bierze pod uwagę także badanie przedmiotowe pacjenta, m.in.:

  • pracę dodatkowych mięśni oddechowych
  • ruchy paradoksalne klatki piersiowej
  • sinicę centralną
  • obrzęki obwodowe
  • niestabilność hemodynamiczną
  • zaburzenia świadomości

Tak naprawdę duszność można stwierdzić nawet przez telefon. Lekarze czasami proszą pacjenta, żeby wypowiedział jedno dłuższe zdanie lub przeczytał fragment tekstu – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Adam Antczak.

– Czasami Badamy pacjenta i słyszymy, że jest nad polami płucnymi bardzo cicho. Im ciszej tym gorzej. Jeśli podczas napadu świsty zaczynają głośnieć, lepiej je słyszymy to dobrze , bo on zaczynają się rozkurczać. Jeśli pacjent jest “cichy” jest fatalnie – ocenia prof. dr hab. n. med. Adam Antczak.

Wskazania do hospitalizacji w POCHP

Zdaniem prof. Antczaka, w sytuacji gdy lekarz ma wątpliwości czy zaostrzenie POChP uda się opanować w warunkach ambulatoryjnych, powinien skierować pacjenta do szpitala.

Wskazania do hospitalizacji w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc:

  • znaczne nasilenie objawów zwłaszcza nagle występująca duszność spoczynkowa
  • ciężka POChP
  • nowe objawy przedmiotowe: sinica, obrzęki obwodowe
  • niepowodzenie leczenia ambulatoryjnego
  • współchorobowość w zaawansowanym stadium (tj. niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca)

– Starsi pacjenci mogą mieć uszkodzone serce, nadciśnienie, chorobę niedokrwienną, zaburzenia rytmu serca. POChP to nie jest choroba izolowana – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Adam Antczak.

Leczenie zaostrzenia POChP

  • Choremu z POChP i dusznościami za wszelką cenę należy poprawić wentylację.
  • Zastosować odpowiednie leki rozszerzające oskrzela. Z zastrzeżeniem, aby przy lekach wziewnych, pacjent zwrócił uwagę na poprawne korzystanie z inhalatora.
  • Zastosować tlenoterapię.
  • – U niektórych chorych, np. borykających się z hipoksemią pomimo stosowanej tlenoterapii, egzamin zda nieinwazyjne wspomaganie wentylacji. – Jest ono ogniwem łączącym oddział pulmonologiczny z OIOM-em. NIV sprawdzi się, jeśli pacjent jest ciężko zduszony dusznościami i zaczyna wchodzić w kwasicę – tłumaczy prof. dr hab. n. med. Adam Antczak. Aby wentylacja nieinwazyjna przyniosła skutek, pacjent musi być jednak kooperujący i świadomy. – Jeśli pacjent odpływa, jeśli jest na granicy świadomości, istnieje wysokie ryzyko, że nie będzie współpracował z respiratorem i personelem. Do wspomagania oddechowego pacjentów z POChP stosuje się często proste aparaty BiPAP. Aparat podaje pacjentowi powietrze pod określonymi ciśnieniami, dzięki temu jego drogi oddechowe się rozszerzają. Objętość zalegająca maleje, poprawia się wymiana gazowa, a pacjent nie ulega takiemu wyczerpaniu mięśniowemu – mówi o efektach NIV u pacjentów z POChP prof. dr hab. n. med. Adam Antczak.
  • Nosowa wentylacja wysokoprzepływowa – urządzenie daje niewysokie ciśnienia, ale wysokie przepływy (nawet 60 l czystego powietrza). Ta forma terapii jest przez pacjentów bardzo dobrze tolerowana.

Nawet niewielkie zaostrzenia przebiegu POChP należy konsultować ze specjalistą.

– Zaostrzenia są zjawiskiem niekorzystnym. Znacząco zwiększających ryzyko kolejnych zaostrzeń i zgonu. Pamiętajmy, że leczenie POChP to także prewencja zaostrzeń – podsumował prof. dr hab. n. med. Adam Antczak.

Źródła:
  1. Stan astmatyczny w POChP – Kongres Akademii po Dyplomie STANY NAGŁE 2017, wykład prof. dr hab. n. med. Adama Antczaka