Chorzy, którzy z żywienia dojelitowego będą korzystać długoterminowo, muszą się liczyć z koniecznością założenia trwałego dostępu do układu pokarmowego – żołądka, dwunastnicy lub jelita. Dziś opisujemy metody wykonania stałego dostępu do żołądka chorego.

Często propozycja wykonania odżywczej przetoki spotyka się ze sprzeciwem pacjenta. Dlaczego tak się dzieje?

Przetoka kojarzy się z czymś nieodwracalnym i niemożnością spożywania normalnych pokarmów. Tymczasem, nowoczesne gastrostomie stosunkowo łatwo usunąć, nie są też przeszkodą do naturalnego przyjmowania pokarmów – jeśli to tylko możliwe – zauważają Przemysław Matras i Marek Kunecki, współautorzy książki “Domowe żywienie dojelitowe pacjentów dorosłych”.

Metody wykonywania gastrostomii

Najczęściej dostęp do żołądka zapewnia się przezskórną gastrostomią endoskopową (PEG). Warto wiedzieć, że są dwa sposoby przeprowadzenia tego zabiegu.

Pierwszy (tzw. pull) polega na przeciągnięciu cewnika gastrostomijnego od strony ust, poprzez gardło, przełyk i wpust do żołądka. Jego położenie ustala się wewnętrznym i zewnętrznym urządzeniem mocującym.

Drugi (tzw. push) polega na wykonaniu przezskórnego wkłucia do wypełnionego powietrzem żołądka, przymocowanego do przedniej ściany brzucha dwoma lub trzema szwami, a następnie wprowadzeniu do niego od zewnątrz drenu gastrostomijnego zakończonego balonem (tej metody nie wykorzystuje się zbyt często).

Wybór między technikami zależy od doświadczenia operującego. Najczęściej stosuje się pierwszą wymienioną. Czasami jednak nie da się jej przeprowadzić. Na przykład w przypadku chorych z guzami szyi wywołującymi naciek nowotworowy w jamie ustnej, gardle lub przełyku, zaleca się tę drugą metodę. Poza tym, pozwala ona uniknąć uszkodzeń powodujących krwawienie oraz przeniesień komórek guza do kanału przetoki.

Podstawowym ograniczeniem metody endoskopowej jest zwężenie górnego odcinka przewodu pokarmowego. Może ono uniemożliwiać przeprowadzenie zabiegu. W takiej sytuacji, by założyć dostęp do żołądka pacjenta, lekarze sięgają po laparotomię.

Jej głównym założeniem jest operacyjne otwarcie jamy brzusznej, polegające na przecięciu skóry, mięśni i otrzewnej. W rezultacie, zabieg jest więc zdecydowanie bardziej inwazyjny, nieporównanie bardziej obciąża organizm chorego. Wykonuje się go w znieczuleniu ogólnym.

Nie taki PEG straszny

Warto wiedzieć, że zabieg wytwarzania PEG wykonuje dwóch lekarzy. Pierwszy obsługuje endoskop, drugi odpowiada za wkłucie się przez powłoki brzuszne do żołądka i przeciągnięcie rurki gastrostomijnej na zewnątrz.

Etapy przezskórnej endoskopowej gastrostomii:
  1. Po wykluczeniu przeciwwskazań, żołądek wypełniana się powietrzem, by jak najlepiej przylegał do ściany jamy brzusznej.
  2. Następnie wybiera się miejsce gastrostomii.
  3. Oznaczenie miejsca wkłucia i dezynfekcja pola operacyjnego oraz znieczulenie miejscowe.
  4. Nacięcie skóry i tkanki podskórnej, umożliwiające przeciągnięcie rurki gastrostomijnej oraz swobodny odpływ płynów wyciekających z tkanek uszkodzonych podczas zabiegu.
  5. Wkłucie do żołądka grubą igłą.
  6. Przeprowadzenie sztywnej nici, którą wyprowadza się wraz z gastroskopem przez usta chorego na zewnątrz.
  7. Końcówkę rurki gastrostomijnej przywiązuje się do nitki od strony ust chorego. Tak przygotowany zestaw wyciąga się od strony skóry, co powoduje przeciąganie rurki przez ścianę żołądka i powłoki brzuszne na zewnątrz.
  8. Rurka jest przeciągana do momentu wyczucia niewielkiego oporu stawianego przez ogranicznik wewnętrzny.
  9. Jeśli warunki anatomiczne na to pozwalają, do żołądka ponownie wprowadza się endoskop, by sprawdzić położenie rurki i wewnętrznego ogranicznika na ścianie żołądka.
  10. Ostatnim etapem zabiegu jest założenie ogranicznika zewnętrznego – obcięcie rurki do wymaganej długości i podłączenie portów do karmienia i płukania.

Wymiana cewnika

Cewnik PEG lub ten założony przez laparotomię powinien być wymieniony po upływie kilku miesięcy. Nie szybciej jednak niż po około 30 dniach, kiedy kanał przetoki jest już trwale wykształcony. Najczęściej zaleca się jego wymianę po 3 miesiącach, ale dobrze utrzymany cewnik może być stosowany znacznie dłużej.

 

Żródło:
  1. Domowe żywienie dojelitowe pacjentów dorosłych , red. Katarzyna Karwowska, Marek Kunecki, Anna Zmarzły, Wydawnictwo Continuo, Wocław 2016 r.
  2. https://podyplomie.pl/chirurgia/18525,gastrostomia-endoskopowa-wskazania-rodzaje-opieka-nad-stomia