Stanowisko Sekcji SM i Neuroimmunologii PTN ws. szczepień przeciwko wirusowi SARS-CoV-2 chorych z SM
Grupa robocza ekspertów Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego opracowała stanowisko na temat szczepień przeciwko wirusowi SARS-CoV-2 szczepionką firmy Pfizer/BioNTech u chorych na stwardnienie rozsiane (SM). Ustalenia powstały w oparciu o opinie ekspertów i dane uzyskane z piśmiennictwa do dnia 4.01.2021 r.
PTN: Stosowanie niektórych terapii modyfikujących przebieg SM może powodować zaburzenia wytworzenia odporności poszczepiennej
Szczepień przeciwko wirusowi SARS-CoV-2 nie stosowano dotąd u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, w tym z SM. Wnioskowanie kliniczne w tym kontekście należy opierać na doświadczeniach wynikających ze stosowania innych szczepionek. A także na wiedzy z zakresu immunologii, wakcynologii i wirusologii. Dostępna w Polsce szczepionka przeciwko SARS-CoV-2 firmy Pfizer/BioNTech jest szczepionką mRNA. Nie ma ona możliwości wywołania infekcji. A jedynie powoduje w organizmie ludzkim syntezę białka wirusa SARS-CoV-2 (a nie czynnego wirusa). To wywołuje odpowiedź immunologiczną, warunkującą przyszłą odporność pacjenta.
Pełen cykl szczepień obejmuje dwie dawki (0 i minimum 21 dni od pierwszej iniekcji). Szczepionki RNA dotychczas były stosowane w onkologii a także w ramach zapobiegania infekcjom wywoływanym przez wirusy Ebola i Zika. Wydaje się, że zasady stosowania a także bezpieczeństwo szczepionki przeciwko SARS-CoV-2 są zbliżone do zasad opracowanych dla inaktywowanych szczepionek przeciwko grypie sezonowej. Należy jednak mieć na uwadze, że stosowanie niektórych terapii modyfikujących przebieg SM może powodować zaburzenia wytworzenia odporności poszczepiennej.
Zalecenia PTN
- Chorzy na stwardnienie rozsiane powinni stosować się do ogólnych reguł profilaktyki zakażenia wirusem SARS-CoV-2. A także zasad szczepień przeciwko temu wirusowi obowiązujących w naszym kraju. W tym opisanych w charakterystyce produktu leczniczego szczepionki*. Należy śledzić na bieżąco informacje w tym zakresie na dostępnych stronach Ministerstwa Zdrowia.
- Pacjenci z rozpoznanym SM, którzy nie stosują leczenia modyfikującego przebieg choroby; U tych pacjentów, należy rozważyć jak najszybsze wykonanie szczepień. Szczególnie jeśli planowane jest włączenie terapii fingolimodem, alemtuzumabem, kladrybiną lub okrelizumabem.
- Szczepienia u pacjentów leczonych terapiami modyfikującymi przebieg SM:
Pacjenci leczeni interferonami beta, octanem glatirameru, teryflunomidem, fumaranem dimetylu oraz natalizumabem
Na podstawie dostępnych danych wydaje się, że u chorych leczonych tymi terapiami nie powinny wystąpić problemy związane z bezpieczeństwem. A także związane ze skutecznością szczepionki przeciwko SARS-CoV-2. Podanie szczepionki można rozważać na każdym etapie leczenia (nie jest konieczna zmiana harmonogramu terapii). W przypadku fumaranu dimetylu, ze względu na stosunkowo często występującą przy tej terapii limfopenię, przed podaniem szczepienia należy oznaczyć poziom limfocytów. W przypadku limfopenii, należy rozważyć odroczenie szczepienia do czasu osiągnięcia liczby limfocytów powyżej 800 komórek/mm3. Chodzi o to, aby zminimalizować ryzyko braku skuteczności szczepienia.
Pacjenci leczeni fingolimodem, okrelizumabem, alemtuzumabem oraz kladrybiną
Należy poinformować chorych leczonych ww. lekami o możliwości niepełnej odpowiedzi na szczepienie (niepełnej skuteczności szczepionki). Wynika to z mechanizmów działania tych preparatów. Właściwy moment podania szczepionki w cyklu leczenia pozwala znacząco zwiększyć jej skuteczność. Ponadto, w grupie pacjentów leczonych ww. lekami zaleca się zaszczepienie członków rodziny i osób z bliskiego kontaktu, aby minimalizować ryzyko infekcji (tzw. „szczepienie kokonowe”).
Leczenie fingolimodem
Obecnie brakuje wystarczających danych, aby u pacjentów leczonych fingolimodem zalecać przerwanie leczenia na czas szczepienia. Szczepienie można rozważać niezależnie od harmonogramu przyjmowania leku. U chorych z bardzo niskimi poziomami limfocytów należy indywidualnie ocenić potencjalną korzyść związaną ze szczepieniem, które może nie przynieść efektu uodpornienia.
Leczenie okrelizumabem
U chorych, u których planujemy rozpoczęcie terapii okrelizumabem, szczepionka powinno się podać w taki sposób, aby cykl szczepień zakończyć ponad miesiąc (ok. 4–6 tyg.) przed rozpoczęciem terapii. Jeśli zaszczepienie chorego nie było możliwe przed rozpoczęciem leczenia, można rozważyć podanie szczepionki w trakcie terapii. Z punktu widzenia mechanizmów immunologicznych najbardziej odpowiednim punktem czasowym szczepienia wydaje się okres pomiędzy 4 a 6 miesiącem od podania ostatniej dawki okrelizumabu. Tak, aby zakończyć cykl szczepień na ok. 4–6 tygodni przed podaniem kolejnej dawki leku.
Jeśli stan kliniczny uniemożliwia podanie szczepienia według powyższych zasad, a korzyści płynące ze szczepienia są bardzo duże i wyraźnie przewyższają ewentualne ryzyko wystąpienia rzutu choroby, można rozważyć odroczenie podania kolejnej dawki leku, aby przeprowadzić pełny cykl szczepienia po 5–6 miesiącach od ostatniej dawki okrelizumabu. Przy podejmowaniu decyzji o podaniu kolejnej dawki leku pomocne może być fenotypowanie limfocytów B z oceną odsetka limfocytów CD19/CD20 oraz ocena poziomu IgG, IgM i IgA, które to wyniki wskazują, czy u pacjenta doszło już do repopulacji limfocytów B.
U chorych, którzy z jakichkolwiek przyczyn zakończyli leczenie okrelizumabem, szczepienie najlepiej przeprowadzić po min. 6 miesiącach od podania ostatniej dawki leku lub po potwierdzeniu repopulacji limfocytów B.
Terapie skutkujące rekonstytucją układu immunologicznego (doustna kladrybina, alemtuzumab)
U tych pacjentów szczepienie można rozważyć minimum 3–6 miesięcy po podaniu kursu leczenia. Skuteczność szczepienia może być ograniczona, jeśli ostatni cykl terapii miał miejsce w okresie poprzedzających 12–24 miesięcy. W przypadku pacjentów, którzy wymagają podania kolejnego cyklu leczenia w drugim roku terapii, bezpieczne wydaje się odroczenie podania kladrybiny/alemtuzumabu do czasu podania dwóch dawek szczepionki. A potem odczekanie odpowiedniego okresu do wytworzenia odporności poszczepiennej. Szczepienie powinno zostać zakończone minimum 6 tygodni przed podaniem leku.
Pacjenci leczeni innymi terapiami immunosupresyjnymi (mitoksantron, cyklofosfamid, azatiopryna, metotreksat)
Szczepienie wydaje się bezpieczne, jednak należy pamiętać, że może nie dojść do wytworzenia odporności poszczepiennej.
Pacjenci z rzutem choroby leczeni wysokimi dawkami kortykosteroidów
W przypadku pacjentów przyjmujących > 40mg prednizonu lub ekwiwalentów przez ≥ 7 dni lub > 20mg prednizonu lub ekwiwalentów przez ≥ 14 dni, w tym chorych po krótkotrwałym 3–5-dniowym dożylnym leczeniu metyloprednizolonem w dawce 500mg-1 g/dobę), szczepienie może być rozważane po upływie minimum 4–6 tygodni od zakończenia leczenia kortykosteroidami, aby zapewnić optymalne możliwości wytworzenia odpowiedzi poszczepiennej. Zaszczepienie w krótszym odstępie czasu wydaje się bezpieczne, ale może być nieskuteczne.
Chorzy z postacią wtórnie i pierwotnie postępującą stwardnienia rozsianego
Tacy pacjenci często znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka ciężkiego przebiegu infekcji COVID-19, z uwagi na bardziej zaawansowany wiek i większą niepełnosprawność. Większość tych pacjentów nie otrzymuje leków immunosupresyjnych, które mogą ograniczać skuteczność szczepień przeciwko SARS-CoV-2. Wydaje się, że w tej grupie chorych bilans korzyści znacząco przewyższa ewentualne ryzyko związane ze szczepieniem.
Każdą decyzję należy podejmować indywidualnie, we współpracy z pacjentem. Biorąc pod uwagę ryzyko narażenia na zakażenie wirusem SARS-CoV-2, rodzaj terapii, stan układu odpornościowego, ogólny stan zdrowia pacjenta i współwystępowanie innych chorób.
*od tego momentu w tekście określenie „szczepienie” lub „szczepionka” jest używane w odniesieniu do szczepienia przeciwko wirusowi SARS-CoV-2 szczepionką inaktywowaną firmy Pfizer/BioNTech.
Monika Nojszewska, Alicja Kalinowska, Monika Adamczyk-Sowa, Alina Kułakowska, Halina Bartosik-Psujek — Sekcja Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego
Źródła:
- https://ptneuro.pl/pl/o_ptn/aktualnosci/stanowisko_sekcji_sm_i_neuroimmunologii_ptn_ws_szczepien_przeciwko_wirusowi_sars_cov_2_chorych_z_sm
Dziękujemy, że przeczytałaś/eś do końca nasz artykuł. Jeżeli Cię zainteresował, to bądź na bieżąco i dołącz do grona obserwujących nasze profile społecznościowe. Obserwuj Facebook, Obserwuj Instagram.
