Rola pielęgniarki w nieinwazyjnej wentylacji u pacjenta z rozpoznaniem SLA

Jaka jest rola pielęgniarki w opiece nad chorym na stwardnienie zanikowe boczne, używającym domowego respiratora? Czy pielęgniarka swoją uwagę skupia wyłącznie na chorym? Jak chory odbiera leczenie? Katarzyna Butna z Ośrodka Wentylacji Domowej w Bydgoszczy opisuje przypadek pewnego 64-latka. 

NIV jest terapią nieinwazyjną. Oznacza zastosowanie technik wentylacji mechanicznej bez potrzeby użycia sztucznych dróg oddechowych, takich jak rurka intubacyjna czy tracheostomia.

W przypadku NIV wentyluje się za pomocą interfejsów. Czyli różnego rodzaju masek mocowanych paskami do twarzy pacjenta.

Terapia niesie za sobą wiele korzyści i – co dla pacjenta bardzo ważne, a czasami nawet decydujące o wyrażeniu zgody na takie leczenie – bez konieczności zastosowania procedur inwazyjnych i potencjalnie niebezpiecznych.

Pozwala ona również uniknąć wielu niedogodności związanych z obecnością rurki tracheotomijnej. Takich jak na przykład odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego czy wymiana rurki.

Wskazania do zastosowania terapii są bardzo obszerne. W przypadku pacjentów ze schorzeniem nerwowo-mięśniowym, jakim jest SLA, stawia się przede wszystkim na:

• zmniejszenie pracy oddychania (przez co pacjent lepiej funkcjonuje w czasie pomiędzy sesjami wentylacji)
• zwiększenie eliminacji dwutlenku węgla, czego efektem jest poprawa komfortu życia pacjenta.

Wentylacja nieinwazyjna jest metodą skuteczną i coraz chętniej stosowaną przez personel medyczny. Z entuzjazmem  przyjmują ją również pacjenci, ponieważ daje możliwość prowadzenia leczenia w domu. Dla pierwszych oznacza to lepsze wykorzystanie zasobów szpitalnych. A więc korzyść czysto ekonomiczną. Drugim natomiast pozwala na pozostanie w środowisku dla nich najkorzystniejszym, jakim jest środowisko domowe.

Opis przypadku

Pacjent, lat 64, z rozpoznaniem choroby SLA od grudnia 2018. Od lutego 2019 zaczął korzystać z wentylacji mechanicznej nieinwazyjnej. Został zakwalifikowany na podstawie badania TOSCA. Wykazano znaczny poziom retencji dwutlenku węgla we krwi oraz spadki saturacji w czasie snu.

Wyposażono pacjenta w respirator oraz dwa rodzaje masek (pełnotwarzową oraz ustno-nosową), z zaleceniem od lekarza zastosowania wentylacji w porze nocnej, ewentualnie kilku godzin w ciągu dnia, jeśli pacjent sam uzna, że jest mu to potrzebne.

Chory w kilku pierwszych wizyt zgłaszał duszność uniemożliwiającą mu przespanie nawet kilku godzin w ciągu nocy. Skarżył się także na brak możliwości odkrztuszenia zalegającej w drzewie oskrzelowym wydzieliny. W krótkim czasie doprowadziło go to do znacznego osłabienia.

W ciągu kilku pierwszych tygodni pacjent, wentylując się zgodnie z zaleceniem lekarskim, czyli ok. 8 godzin w ciągu doby, zgłosił polepszenie samopoczucia przez zmniejszenie duszności (dzięki czemu mógł przyjąć najwygodniejszą dla siebie pozycję w nocy, jaką jest pozycja na wznak i przespać spokojnie noc) oraz możliwość odkrztuszania wydzieliny.

Efektywność terapii

Pacjent bardzo pozytywnie ocenia efekt terapii NIV. Przede wszystkim ze względu na zmniejszenie duszności i ogólne wzmocnienie. Przekłada się to na możliwość wykonania kaszlu i częściowego odkrztuszenia zalegającej w drzewie oskrzelowym wydzieliny, która jest zazwyczaj gęsta.

Pacjenci przyjmują niewielką w stosunku do dobowego zapotrzebowania organizmu ilość płynów ze względu na utrudnione połykanie. Stanowi to przyczynę zagęszczenia się wydzieliny oskrzelowej), przez co trudniej ją wykasłać.

Ze względu na postępujący charakter choroby nerwowo-mięśniowej, jaką jest SLA, istnieje ryzyko niewystarczającego efektu oddechowego terapii nieinwazyjnej w momencie zaostrzenia objawów choroby. A w konsekwencji dalszej retencji dwutlenku węgla. Jednakże NIV daje możliwość wydłużenia okresu choroby bez terapii inwazyjnej – jeśli pacjent podejmie decyzję o założeniu tracheostomii.

Jeżeli pacjent nie zdecyduje się na podjęcie decyzji o wykonaniu u niego zabiegu tracheotomii, terapia NIV pozwoli mu na zminimalizowanie objawów, które pojawią się wraz z postępem choroby nerwowo-mięśniowej takich jak np. narastająca duszność. Przełoży się to na poprawę jakości jego życia.

Klucz do sukcesu, czyli jak osiągnąć najwięcej korzyści z terapii NIV?

Tym, co decyduje o powodzeniu terapii nieinwazyjnej, jest przede wszystkim:

• właściwy dobór sprzętu zgodnie z potrzebami pacjenta
• nieustanna edukacja pacjenta i opiekunów.

Mówiąc o właściwym doborze sprzętu mamy na myśli zarówno właściwe dostosowanie parametrów samej wentylacji mechanicznej (co jest ściśle kwestią lekarską, natomiast to często personel pielęgniarski w rozmowie z pacjentem stwierdza nieprawidłowości, które zgłasza lekarzowi odpowiedzialnemu za leczenie respiratorem), jak i dobór interfejsu, czyli masek twarzowych.

Pacjent powinien zostać wyposażony w co najmniej dwie różnego typu maski. Nie tylko ze względu korzystanie z wentylacji w różnych porach doby (np. w nocy zastosowanie maski pełnotwarzowej, ze względu na mniejsze ryzyko wystąpienia nieszczelności, w ciągu dnia ustno-nosowej, co daje możliwość założenia np. okularów w czasie oglądania TV ), ale również w ramach profilaktyki przeciwodleżynowej. Zmiana miejsca ucisku to mniejsze ryzyko powstania zmian skórnych.

Dokonanie wyboru spośród kilku masek tych, które są dla pacjenta najwygodniejsze, daje mu możliwość pełnego uczestniczenia w procesie leczenia. Może to zmniejszyć początkowo pojawiające się poczucie lęku i bezradności. Jest ono związane nie tylko z chorobą, ale i z koniecznością stosowania nieznanego sprzętu. A w przypadku pacjentów niezdecydowanych lub sceptycznie nastawionych do terapii – przekonać do podjęcia próby. Jednak to, co pozwala najszybciej zdobyć zaufanie pacjenta do zaproponowanej terapii to skuteczne wspomaganie oddychania i poprawa jego komfortu.

Rola pielęgniarki w terapii NIV

Moment w którym pacjent po raz pierwszy zostaje podłączony do respiratora i wentylowany przez maskę, może zadecydować o przebiegu (sukcesie lub porażce) terapii NIV.

Respirator wytwarza naprzemiennie dodatnie ciśnienia (wdechowe i wydechowe). Dlatego odczucia pacjenta po przyłożeniu maski do twarzy i włączeniu wentylacji mogą być dla niego co najmniej zaskakujące, a nawet nieprzyjemne.

Dlatego to nieustanne edukowanie pacjentów i opiekunów pozwala na osiągnięcie sukcesu terapii NIV.

Sukcesem tym będzie podejmowanie przez pacjenta wentylowania się właściwą ilość godzin (zaleconą przez lekarza). Tylko w takim przypadku może on zacząć w krótkim czasie odczuwać korzyści płynące z terapii.

Edukacja pacjenta i rodziny

Pielęgniarka edukuje pacjenta i opiekunów (rodzinę) zarówno w kwestiach technicznych, jak i wspiera ich nieustannie na poziomie emocjonalnym. Gdyż nawet jeśli pacjent odczuwa wymierne korzyści z terapii NIV, to na każdym etapie choroby, a zwłaszcza jej postępu, może pojawić się zwątpienie, zarówno pacjenta, jak i rodziny w sens terapii i jej skuteczność. Edukacja ma za zadanie zmniejszyć ryzyko pojawienia się niepożądanych skutków terapii NIV. A zwiększa się ono wraz z ilością godzin wentylacji na dobę.

Czego pielęgniarka uczy pacjenta i jego bliskich

Zadaniem pielęgniarki w trakcie opieki nad pacjentem wentylowanym mechanicznie będzie również, oprócz szeroko pojętego wsparcia emocjonalnego dla pacjenta i jego opiekunów, szereg innych:

• Edukacja w zakresie prawidłowego zakładania maski – w myśl zasady: maksymalna szczelność, minimalny ucisk (maski na twarz). Jeśli istnieje konieczność nadmiernego dociągania pasków, aby uzyskać szczelność w układzie pacjent-respirator, należy rozważyć inny rozmiar lub typ maski.
• Edukacja w zakresie utrzymania w czystości sprzętu wentylacyjnego, a więc: maski (masek), układu rur łączącego maskę z respiratorem, ewentualnie kontrola czystości filtrów w respiratorze. Należy w tym miejscu przestrzec pacjentów i opiekunów przed zastosowaniem środków chemicznych. Do czyszczenia sprzętu, wystarczy użyć ciepłej wody z odrobiną płynu do mycia naczyń.
• Edukacja w zakresie profilaktyki przeciwodleżynowej związanej z wielogodzinną wentylacją w czasie doby. Opiera się ona na zalecaniu używania naprzemiennie dwóch typów masek do wentylacji (zmiana miejsca ucisku).  A także zalecaniu dbałości o skórę twarzy pacjenta w czasie pomiędzy okresami wentylacji. Chodzi o zabezpieczanie jej tłustym kremem lub wazeliną kosmetyczną. Zwłaszcza miejsc narażonych na ucisk (które są często zaczerwienione po kilkugodzinnej wentylacji). Dodatkowo należy stymulować krążenie w miejscach niedokrwionych np. przez masaż.
• Edukacja w zakresie higieny i nawilżania śluzówki jamy ustnej. Często pomimo zastosowania nawilżaczy zewnętrznych, bywa ona wysuszona. Przez co staje się narażona na urazy spowodowane chociażby szczoteczką w trakcie mycia zębów. Może to prowadzić do znacznego dyskomfortu pacjenta i niechęci do stosowania terapii NIV. Zaleca się obserwację śluzówki pod kątem pojawienia się niepokojących zmian (zaczerwienienie, krwawienie), używanie szczoteczek z miękkiego włosia oraz preparatów nawilżających (np. Caphosol, Solus Nano) dostępnych w aptece bez recepty.
• Edukacja w zakresie „oczyszczania” drzewa oskrzelowego z zalegającej wydzieliny, co jest warunkiem skutecznej i efektywnej wentylacji. Jest to szczególny problem u tych pacjentów, u których stosuje się wentylację nieinwazyjną w przebiegu choroby nerwowo-mięśniowej ze względu na brak sztucznej drogi oddechowej (dzięki której można wykonać typową toaletę drzewa oskrzelowego). Celem podjętych działań w przypadku braku u pacjenta rurki tracheostomijnej będzie uzyskanie takiej konsystencji wydzieliny, aby była ona możliwa do odkrztuszenia przez niego, przy możliwie jak najmniejszym wysiłku ze strony pacjenta. Takie działania będą stanowić połączenie sił całego personelu zajmującego się wentylowanym pacjentem, jak i wyedukowanej rodziny (opiekunów).

Działania zmierzające do rozrzedzenia wydzieliny zalegającej w drogach oddechowych

Oprócz lekarza, zlecającego leki rozrzedzające wydzielinę, fizjoterapeuty,który wykona fizjoterapię oddechową, znajdzie się również miejsce na działania pielęgniarskie, takie jak:

• kontrola ilości płynów (wody) przyjmowanych przez pacjenta na dobę (co może stanowić problem, gdyż pacjenci z chorobami nerwowo-mięśniowymi, jaką jest SLA, często krztuszą się płynami, dlatego nie piją wody, co z koli powoduje zagęszczenie wydzieliny)
• edukacja rodziny w zakresie prawidłowego oklepywania pleców (jeśli pacjent nie ma do tego przeciwwskazań)
• mobilizowanie pacjenta po podejmowania prób kasłania
• w porozumieniu z lekarzem zadbanie o wyposażenie pacjenta w nawilżacz zewnętrzny.

Zalegająca w drzewie oskrzelowym gęsta wydzielina bardzo często stanowi główny problem i przeszkodę w trakcie prowadzenia terapii NIV.

Podsumowanie

Terapia NIV jest metodą coraz częściej i chętniej stosowaną przez lekarzy. Zwłaszcza wśród pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi.

Początkowo może stanowić dla pacjenta źródło lęku, ponieważ w domu pojawia się nowy sprzęt. A wraz z nim trzy (lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta), a nawet czasami cztery (dodatkowo psycholog) osoby. Od momentu zastosowania u pacjenta wentylacji nieinwazyjnej będą pojawiać się u niego regularnie.

Ważne, aby personel medyczny opiekujący się pacjentem w trakcie terapii NIV miał świadomość, że to od ich wysiłku oraz zaangażowania, a także od tego, jak od samego początku pokierują terapią, będzie zależała jej skuteczność. A także uzyskanie przez pacjenta wymiernych korzyści. Warunkiem powodzenia terapii jest współpraca chorego z personelem. Skuteczna terapia NIV:

• polepsza jakość życia pacjenta
• wydłuża okres przeżycia bez konieczności wdrożenia działań wysoce inwazyjnych (takich jak tracheotomia, jeśli pacjent wyrazi zgodę)
• zmniejsza uczucie duszności w końcowej fazie choroby SLA (jeśli pacjent nie decyduje się na założenie rurki tracheostomijnej)

mgr Katarzyna Butna
Pielęgniarka Kliniczna Ośrodka Wentylacji Domowej w Bydgoszczy
Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy

 

Źródła:

1. Szkulmowski Z.: Wentylacja nieinwazyjna – wskazania i ograniczenia stosowania w warunkach oddziału intensywnej terapii.Anestezjologia i Intensywna Terapia, 2001, 4, 261-265
2. Szkulmowski Z.: Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna w domu.Polska Medycyna Paliatywna, 2004, 3,1, 39-433.Maciejewski D., Wojnar-Gruszka K.: Wentylacja mechaniczna – teoria i praktyka. 2016.5

Dziękujemy, że przeczytałaś/eś do końca nasz artykuł. Jeżeli Cię zainteresował, to bądź na bieżąco i dołącz do grona obserwujących nasze profile społecznościowe. Obserwuj Facebook, Obserwuj Instagram.