Współczesna medycyna oferuje pacjentom wiele możliwości leczenia w razie zachorowania na raka płuca, choć wciąż wczesne wykrycie nowotworu to najsilniejszy czynnik poprawiający rokowanie. O tym, jak obecnie pomaga się pacjentom z rakiem płuca i barierach, jakie napotykają, opowiada prof. Tadeusz Orłowski z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc.

“Rezerwy pacjenta muszą być odpowiednie”

Monika Wysocka: Mówi się często o tym, że najlepiej, jeśli w leczeniu raka płuca połączy się leczenie chirurgiczne z chemioterapią i radioterapią. Jednak nie zawsze chirurg może wkroczyć do akcji. Kiedy możliwa jest operacja?

prof. Tadeusz Orłowski: Przede wszystkim musi być to zmiana lokalna i bez przerzutów. Równie ważna jest kondycja pacjenta. Ponieważ każda operacja jest dla organizmu znacznym obciążeniem. Zarówno znieczulenie ogólne, jak i potem manewry chirurgiczne powodują, że rezerwy pacjenta muszą być odpowiednie.

Monika Wysocka: Co to znaczy odpowiednie rezerwy?

prof. Tadeusz Orłowski: Chory musi być wydolny krążeniowo i oddechowo. Musimy sprawdzić, czy chory nie jest w grupie podwyższonego ryzyka. Czynnikiem wykluczającym bywa np. choroba wieńcowa – krytyczne zwężenie w naczyniach wieńcowych może bowiem doprowadzić do zawałów i ciężkich powikłań. Równie ważne jest określenie rezerw oddechowych – jeżeli są bardzo małe, operacja mogłaby się okazać zbyt dużym obciążeniem dla chorego.

Nowotwór płuc – badania przesiewowe

Monika Wysocka: To oczywiste, że zaawansowanie choroby ma znaczenie jeśli chodzi o rokowanie, ale proszę powiedzieć jak jest w przypadku raka płuca.

prof. Tadeusz Orłowski: Bardzo ważne jest, żeby nie czekać, aż pojawiają się objawy. W raku płuca pojawiające się objawy zwykle świadczą o znacznym zaawansowaniu tej choroby i tym samym o gorszym rokowaniu. Obecnie funkcjonują programy przesiewowe, które pozwalają na zrobienie badania – niskodawkowej tomografii komputerowej – dzięki któremu wykrywamy nawet bardzo małe zmiany nowotworowe. Ich leczenie daje choremu bardzo duże szanse na całkowite wyleczenie. Nie potrzeba skierowania, wystarczy zadzwonić do wybranej placówki, np. do Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie i zapisać się na badanie. Na stronie Instytutu znajduje się lista placówek, które biorą udział w tym programie: https://www.igichp.edu.pl/badania-przesiewowe-w-raku-pluca/

Monika Wysocka: Kto może z niego skorzystać?

prof. Tadeusz Orłowski: Osoby w wieku 55-74 lata, które są lub były palaczami, z całkowitą konsumpcją co najmniej 20 paczkolat, czyli gdy przez 20 lat palili jedną paczkę papierosów dziennie. Warto zaznaczyć, że jeżeli ktoś palił więcej, ryzyko rośnie i przyśpiesza. Trzy paczki dziennie – a proszę mi wierzyć że wciąż są i tacy pacjenci – mają bardzo wysokie ryzyko zachorowania na raka już po sześciu latach palenia!

Skojarzone leczenie nowotworów

Monika Wysocka: Wróćmy do możliwości operowania…

prof. Tadeusz Orłowski: Jest grupa pacjentów, którzy mają zmianę lokalnie zaawansowaną, którą – jeśli chory ma odpowiednie rezerwy oddechowe i krążeniowe – można usunąć. Ale są także tzw. przypadki graniczne. Gdy zmiany są na tyle zaawansowane, że sama operacja nie daje gwarancji usunięcia ich w sposób radykalny. Tacy pacjenci leczeni są w sposób skojarzony. To znaczy najpierw podajemy im chemioterapię albo chemioradioterapię i dopiero wtedy operujemy, jeżeli zmiany się cofną, zaawansowanie guza ulegnie redukcji.

Może się zdarzyć także tak, że zmiana jest lokalnie zaawansowana, usuwamy ją, ale okazuje się, że w węzłach chłonnych są przerzuty. Wtedy także po operacji proponujemy dalsze leczenie.

Monika Wysocka: Na czym ono polega?

prof. Tadeusz Orłowski: Oprócz tradycyjnej radio- i chemioterapii możemy zaordynować choremu tzw. leczenie celowane lub immunoterapię. Dzisiaj raka płuca nie leczy jeden lekarz: chirurg czy onkolog lecz interdyscyplinarny zespół, w skład którego wchodzi m.in.: torakochirurg, onkolog, radioterapeuta, a decyzje podejmowane są na konsylium, podczas którego debatujemy, jaka terapia jest dla danego pacjenta optymalna. Bardzo często jest to leczenie skojarzone, czyli wiele opcji w różnej konfiguracji. To bardzo kompleksowe leczenie nastawione na znaczne przedłużenie życia takiego chorego, a nawet na wyleczenie. I niektórzy pacjenci mają takie szanse, jeżeli tylko zgłoszą się w odpowiednim czasie.

Rak płuc: drobnokomórkowy i niedrobnokomórkowy

Monika Wysocka: Kiedyś rak płuca był albo operacyjny, albo nie, i to kończyło leczenie. Jak jest dzisiaj?

prof. Tadeusz Orłowski: Generalnie dzielimy raki płuca na dwie grupy: drobnokomórkowy i niedrobnokomórkowy – faktycznie kiedyś na takim stwierdzeniu kończyło się rozpoznanie. Dziś wiemy, że rak płuca to cała grupa różnych nowotworów z wieloma podgrupami.

Mówiąc w skrócie. Leczenie raka drobnokomórkowego opiera się na skojarzeniu chemioterapii oraz radioterapii. Zaś niedrobnokomórkowego obejmuje zastosowanie chirurgii, radioterapii, chemioterapii, leków ukierunkowanych molekularnie, immunoterapii oraz metod skojarzonych.

Dziś nie wystarczy stwierdzenie, że jest to rak niedrobnokomórkowy. Idziemy krok dalej, dociekamy, jaki to jest rak. Jeżeli zmiana jest bardziej zaawansowana i na leczeniu chirurgicznym nie kończymy, nie wystarczy nam proste rozpoznanie. Ponieważ dalsze leczenie zależy od tego, jaki jest podtyp raka i jego profil genetyczny.

TNM – co to takiego?

Monika Wysocka: Czy można pokusić się o stwierdzenie, że któryś z typów raka jest lepiej rokujący?

prof. Tadeusz Orłowski: To jakby roztrząsać czy lepiej zachorować na dżumę czy na cholerę. Czynników, które decydują o rokowaniu w raku płuca jest tak dużo, że samo rozpoznanie nie upoważnia nas do przesądzania o tym, ile czasu taki pacjent przeżyje.

Aby w ogóle zaplanować dalsze postępowanie, musimy określić stopień zaawansowania choroby według klasyfikacji TNM, a więc:

T jak “tumor”, czyli guz. Skala od 0 do 4 określa stopień rozrostu guza pierwotnego i jego stosunek do otaczających tkanek. Im wyższy stopień T, tym nowotwór jest bardziej zaawansowany;

N jak “nodus”, czyli “węzeł”. Stan regionalnych węzłów chłonnych w skali od 0 do 3 określa stopień rozprzestrzenienia nowotworu do regionalnych węzłów chłonnych.

M jak “metastases”, czyli “przerzuty” – ich brak lub obecność. Przerzuty powstają, gdy w wyniku wzrostu guza pierwotnego dochodzi do uszkodzenia ścian sąsiednich naczyń krwionośnych, a komórki nowotworu dostają się do krwi i przemieszczają się z nią do innych części ciała.

Na podstawie tych komponentów określamy stopień zaawansowania choroby. Ale są jeszcze grupy i podgrupy – w sumie 49.

Wciąż dla rokowania to nie wszystko, bo musimy do tego dodać profil genetyczny sprawdzany w badaniach molekularnych. Dopiero na tym etapie dopasowujemy leki, których skuteczność jest wtedy dużo większa.

Rak płuc to nie wyrok

Kiedy zaczynałem swoją drogę jako chirurg to albo chorego można było zoperować, albo nie miał szans na żadne leczenie. Dzisiaj chorzy w czwartym stopniu zaawansowania, jeśli będą leczeni w odpowiedni sposób, żyją po kilka, a nawet kilkanaście lat. A ich rak przechodzi w chorobę przewlekłą. Oczywiście, nie da się tego przeciągać w nieskończoność, bo nowotwór mutuje. Ale osiągnęliśmy już ten poziom rozwoju wiedzy, przy którym w oparciu o badania diagnostyczne i nowe, odpowiednio dobrane leki możemy śmiało powiedzieć, że rak płuca to nie musi być wyrok.

Monika Wysocka: Jednak w dalszym ciągu funkcjonuje takie przekonanie…

prof. Tadeusz Orłowski: Z całą odpowiedzialnością mogę powiedzieć, że to choroba którą można skutecznie leczyć. Oczywiście – nie jest to przeziębienie, które mija po podaniu leków. Powodzenie zależy od wielu różnych czynników. Ale leczę teraz kobietę, której choroba zaczęła się w roku 2004! Była już operowana dwa razy przeze mnie i wcześniej w innym ośrodku. Miała usuwane przerzuty, była napromieniana i ta choroba wciąż się u niej tli, ale jest pod kontrolą i co ważne – wciąż żyje, już 18 lat z rakiem płuca! Przy innej postaci tej choroby tak długie przeżycie nie byłoby możliwe. Ale dzięki temu, że wiemy o tej chorobie coraz więcej, że dysponujemy coraz większą ilością leków oraz metod leczenia możemy zaoferować naszym chorym znacznie więcej niż jeszcze niedawno.

Rozwój medycyny a leczenie nowotworu płuc

Monika Wysocka: Jakie metody ma Pan na myśli?

prof. Tadeusz Orłowski: Dzisiejsza radioterapia to zupełnie co innego niż radioterapia 20 lat temu. Komputeryzacja, która weszła do życia codziennego, weszła też do medycyny. Komputerami posługujemy się praktycznie wszędzie. Także w diagnostyce i na sali operacyjnej. Urządzenie, którym zaglądamy do środka do płuc ma oprogramowanie, które prowadzi nas do celu, jak GPS. Na sali operacyjnej coraz częściej pracujemy przy pomocy robotów. W samej Warszawie jest ich kilka. Zdarzyło się, że operator był na przykład w Stanach czy w Kanadzie, a pacjent na Bliskim Wschodzie i w ten sposób przeprowadzał zabieg. Wchodząc na salę operacyjną już nie zawsze chirurg stoi nad stołem. Lecz często odwrócony tyłem do pacjenta operuje patrząc w ekran urządzenia.

“System nie nadąża za zmianami”

Monika Wysocka: Dlaczego więc mając takie możliwości wciąż tylu pacjentów umiera na raka?

prof. Tadeusz Orłowski: Kłopot w tym, że system nie nadąża za tymi zmianami. Proszę spojrzeć, jak wygląda ścieżka chorego na raka. Lekarz rodzinny podejrzewając nowotwór płuca pisze skierowanie do pulmonologa. Jeżeli pacjent jest odpowiednio wyposażony w wiedzę poszuka sobie informacji i dobrego specjalisty w internecie. Ale proszę wziąć pod uwagę, że często ci pacjenci są w siódmej – ósmej dekadzie wieku. Nie są biegli w obsłudze komputera. Zapisują się więc do pulmonologa tradycyjną drogą, gdy już uda im się dzwonić. Najczęściej dowiadują się, że najbliższy termin jest za 3 miesiące. Czasem wcześniej, jeśli mają już założoną kartę DILO.

Od pulmonologa pacjent dostaje skierowanie do szpitala, gdzie ma wykonane podstawowe badania i dostaje skierowanie do onkologa. Zanim dotrze do właściwego specjalisty, najczęściej trwa to kilka tygodni. A czasem miesięcy. Jeśli do tego dodamy, że sami pacjenci zbyt długo zbierają się do wizyty u lekarza, mamy odpowiedź.

Lung Cancer Unit – co to takiego?

Monika Wysocka: Co zatem można zrobić?

prof. Tadeusz Orłowski: W gronie specjalistów zabiegamy o to, aby powstały centra kompetencji, tzw. Lung Cancer Unit. Gdy nowotwór jest leczony w ośrodku, który specjalizuje się w leczeniu tego konkretnego nowotworu, diagnostyka i proces leczenia ma szansę przebiegać w optymalny sposób. Poza tym, o czym wspominałem już wcześniej, ważne jest, aby chorym opiekowało się wielu specjalistów. Bo tylko to daje pacjentowi szansę na dobre efekty leczenia.

Dlatego zorganizowaliśmy system połączeń internetowych. Mamy terminale w 18 placówkach. Dzięki temu możliwe są konsultacje specjalistów z różnych placówek. Właśnie przed chwilą skończyłem konsultacje z Częstochową. Połączyliśmy się, widziałem cały zespół, mogłem porozmawiać z chorym. Na dużym monitorze pokazano mi badania tego pacjenta. Wszystko tak samo, jakbym pojechał tam do Częstochowy, ale będąc na miejscu mogę po spotkaniu wrócić do swoich spraw tutaj. Do swoich pacjentów. W takich wirtualnych Lung Cancer Unitach mogą brać udział lekarze kilku placówek. To sporo ułatwia.

Jak się żyje po zabiegu chirurgicznym?

Monika Wysocka: Zajmijmy się teraz pacjentem po zabiegu chirurgicznym – czy chory po wycięciu płuca może funkcjonować normalnie?

prof. Tadeusz Orłowski: Nie ma na to jednej odpowiedzi, bo to zależy jak rozległa była operacja. Ale warto powiedzieć, że w leczeniu chirurgicznym także dokonał się postęp i w wielu przypadkach mamy możliwość skorzystania z chirurgii mało inwazyjnej. A dzięki temu unikamy rozległej operacji, nie otwieramy klatki piersiowej. Dostajemy się do niej przez małe otwory, bez rozcinania żeber. Większość pacjentów operowana w ten sposób wychodzi na trzeci, czwarty dzień po operacji do domu. Oczywiście nie można powiedzieć, że pacjent nie odczuwa dolegliwości, ale jego sprawność jest nieporównywalnie większa niż po rozległej operacji, z otwieraniem całej klatki. Powrót takiego pacjenta do normalnej aktywności przebiega znacznie szybciej, ma to też znaczenie dla leczenia uzupełniającego.

Monika Wysocka: W jakim sensie?

prof. Tadeusz Orłowski: Zarówno chemioterapia, jak i leczenie celowane, niosą za sobą cały szereg działań ubocznych, dlatego pacjent musi być w odpowiedniej kondycji, aby takie leczenie mógł dostać. Zdarza się, że pacjent po ciężkiej operacji nie może otrzymać leczenia uzupełniającego, a to, wiadomo, może źle wpłynąć na rokowania.

“Obecnie usunięcie całego płuca stanowi tylko kilka procent przypadków”

Monika Wysocka: Są też pacjenci, których trzeba operować w klasyczny sposób. Co z nimi?

prof. Tadeusz Orłowski: Stosujemy wtedy jak najoszczędniejsze otwarcie klatki piersiowej, aby usunąć zmiany. Oczywiście usunięcie płuca to jest duży uraz i duży ubytek rezerw oddechowych, więc z pewnością taki pacjent nie będzie już wyczynowo uprawiał sportów – choć miałem pacjenta, któremu usunąłem płat płuca i przebiegł maraton. Są to bardzo indywidualne sytuacje.

No i musimy sobie jasno powiedzieć, że pacjent którego kwalifikujemy do usunięcia całego płuca, musi mieć rezerwy na odpowiednim poziomie po pierwsze po to, aby w ogóle mógł przeżyć operację i także po to, żeby potem nie był przykuty do łóżka.

Ale też pamiętajmy, że obecnie usunięcie całego płuca stanowi tylko kilka procent w stosunku do wszystkich operacji raka płuca, ponieważ mamy możliwość działać bardzo precyzyjnie.

Powrót do sprawności po zabiegu

Monika Wysocka: Jak długo trwa powrót do sprawności, do w miarę normalnego funkcjonowania?

prof. Tadeusz Orłowski: Miałem kiedyś pacjentkę, która miała przerzuty do obu płuc, otwieraliśmy jej więc klatkę piersiową po jednej i po drugiej stronie. Operację miała w poniedziałek, ze szpitala wyszła w piątek. Gdy po jakimś czasie była u mnie na kontroli i spytałem, jak przebiegała rehabilitacja, ta pani, która była z zawodu stomatologiem, powiedziała: „No wie pan, w sobotę przyjmowałam pacjentów, ale po drugim już byłam tak zmęczona, że musiałam odwołać trzeciego”. To są bardzo indywidualne sytuacje.

Składa się na to czynnik psychiczny, kondycja fizyczna i ogólny stan pacjenta. Nie ulega wątpliwości, że operacje torakochirurgiczne są urazowe, z reguły pacjenci muszą dość długo przyjmować leki przeciwbólowe. Oczywiście po operacjach mało inwazyjnych rekonwalescencja przebiega szybciej. Ograniczenia po operacji mało inwazyjnej są stosunkowo nieduże. Nieco większe po tradycyjnej operacji. Ale trudno oczekiwać, że pacjent, który pracuje np. na budowie, wróci do pracy po dwóch tygodniach. Docelowo będzie mógł powrócić do normalnego życia, co prawda wystrzegać się musi nadmiernego wysiłku fizycznego, jednak przy oszczędnym trybie życia, nawet brak płuca może być praktycznie nieodczuwalny.

Wszystkim pacjentom po operacji płuc polecam bezpłatną aplikację na telefon komórkowy PulmoInfo, którą stworzyła Polska Grupa Raka Płuca. Jest tam opisany cały proces diagnostyczny, proces leczenia, są filmiki dotyczące rehabilitacji i naprawdę sporo praktycznych porad.

Monika Wysocka, zdrowie.pap.pl

Czytaj także: Rola fizjoterapii w powrocie do zdrowia po resekcji miąższu płuca

Dziękujemy, że przeczytałaś/eś do końca nasz artykuł. Jeżeli Cię zainteresował, to bądź na bieżąco i dołącz do grona obserwujących nasze profile społecznościowe. Obserwuj Facebook, Obserwuj Instagram.

 

Jeśli jesteś zainteresowany otrzymywaniem informacji o nowych publikacjach - zapisz się do naszego newslettera.