PTOK: Zalecenia dla pacjentów z nowotworami a pandemia koronawirusa SARS-CoV-2

Epidemia koronawirusa w Polsce zatacza coraz szersze kręgi – jak w tych warunkach właściwie zaopiekować się pacjentami walczącymi z nowotworami? Zalecenia dotyczące opieki nad pacjentami onkologicznymi opracowało Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (PTOK).

Na razie nikt nie potrafi przewidzieć, jak długo potrwa jeszcze w Polsce epidemia koronawirusa. Nie wiadomo również, jaka będzie dynamika przyrostu liczby chorych. Szczególnie tych, którzy COVID-19 będą przechodzić trudniej. I którzy będą wymagali hospitalizacji lub intensywnej terapii. Mając to na uwadze,  wiele szpitali w Polsce przebranżowiono na tzw. szpitale jednoimienne, dedykowane wyłącznie chorym z COVID-19. Czas pokaże, czy dalsza reorganizacja struktury służby zdrowia w Polsce okaże się nieunikniona.

Przebranżowienie szpitali na zakaźne wiąże się także z zamknięciem ich dla innych chorych. Ponadto, w wielu placówkach zawieszono planowane zabiegi, przyjęcia, a także zamknięto poradnie. Takie są aktualne realia polskiej służby zdrowia.

Tymczasem opóźnienie w diagnostyce, rozpoczęciu leczenia dla przebiegu niektórych schorzeń, takich jak nowotwory, może mieć istotne znaczenie dla rokowań. Dlatego Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej sformułowało stanowisko dotyczące leczenia systemowego pacjentów z rozpoznaniem choroby nowotworowej w kontekście pandemii SARS-CoV-2.

W jego powstanie zaangażowali się: Piotr J. Wysocki, Łukasz Kwinta, Paweł Potocki; Marek Z. Wojtukiewicz, Barbara Radecka; Piotr Tomczak, Michał Jarząb, Andrzej Kawecki, Maciej Krzakowski. Co istotne, nie dotyczy ono pacjentów onkohematologicznych oraz pediatrycznych.

COVID-19 u dorosłych chorych na lite nowotwory złośliwe

Jak informują specjaliści, najbardziej narażeni na ciężki przebieg choroby wywołanej koronawirusem SARS-CoV-2 są osoby w podeszłym wieku, a także ci pacjenci, którzy borykają się z chorobami współistniejącymi.

W Polsce większość nowotworów diagnozuje się po 65. roku życia pacjenta. Jak podaje Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, w kraju żyje obecnie około 1 mln osób z rozpoznaniem choroby nowotworowej. Znaczna część z nich to osoby korzystające z leczenia. Znajdują się więc w grupie podwyższonego ryzyka.

Niestety, dostępne informacje dotyczące przebiegu COVID-19 u chorych na nowotwory są bardzo ograniczone, tym niemniej poważne powikłania związane z COVID-19 obserwowano zdecydowanie częściej w grupie chorych na nowotwory niż w ogólnej populacji.

– Niewielka liczebność analizowanej populacji nie pozwala wyciągnąć definitywnych wniosków dotyczących zasad postępowania u chorych z rozpoznaniem choroby nowotworowej w kontekście ryzyka zarażenia SARS–CoV-2. Nie ulega jednak wątpliwości, że wiek chorych, choroby współistniejące oraz leczenie przeciwnowotworowe mogą zwiększać ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań i śmierci w przebiegu COVID-19 – uważają eksperci Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej. Specjaliści zalecają, aby w zależności od stanu ogólnego chorego, charakteru planowanego lub prowadzonego już leczenia przeciwnowotworowego oraz stanu zaawansowania choroby, różnicować zasady postępowania w okresie pandemii SARS-CoV-2.

Zalecenia dotyczące systemowego leczenia onkologicznego

Leczenie systemowe chorych z rozpoznaniem choroby nowotworowej może mieć charakter:

• radykalny (leczenie przedoperacyjne, pooperacyjne, samodzielna chemioterapia w przypadku nowotworów chemiowyleczalnych, chemioterapia w skojarzeniu z napromienianiem)
• paliatywny.

– Należy bezwzględnie dążyć do utrzymania rekomendowanej intensywności leczenia o założeniu radykalnym. A gdy nie ma takiej możliwości, chory powinien zostać niezwłocznie przekazany do innego, funkcjonującego ośrodka onkologii klinicznej, aby kontynuować leczenie – rekomendują specjaliści PTOK.

Leczenie przedoperacyjne

• Decyzja o rozpoczęciu leczenia przedoperacyjnego uwzględniać powinna termin przeprowadzenia operacji. U osób z nowotworem piersi, gdy celem leczenia ma być przeprowadzenie zabiegu oszczędzającego, można rozważyć kilkutygodniowe odroczenie rozpoczęcia chemioterapii przedoperacyjnej.
• U chorych pierwotnie operacyjnych, dla których chemioterapia przed zabiegiem nie ma udowodnionego wpływu na rokowania, należy w pierwszej kolejności przeprowadzić zabieg operacyjny. A następnie zastosować systemowe leczenie uzupełniające.
• W przypadku chorych ze znacznym miejscowym zaawansowaniem choroby, gdy cel leczenia neoadjuwantowego to osiągnięcie możliwości przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego lub radykalnej radioterapii, postępowanie powinno się rozpocząć bez zbędnej zwłoki.
• U chorych w trakcie chemioterapii przedoperacyjnej – jeśli operację można opóźnić, należy rozważyć podanie 1–2 dodatkowych cykli chemioterapii według ostatnio stosowanego schematu. Po upewnieniu się, że nie występują bezwzględne przeciwwskazania kontynuacji (dotychczasowa tolerancja a także kumulacyjna toksyczność).

Leczenie pooperacyjne

Na ogół rozpoczęcie systemowego leczenia pooperacyjnego można rozpocząć do 3 miesięcy od zabiegu. Wyjątkiem są tutaj chorzy należący do grupy bardzo wysokiego ryzyka nawrotu. W uzasadnionych sytuacjach klinicznych, leczenie uzupełniające można zastąpić ścisłą obserwacją.

Leczenie o założeniu paliatywnym

W odróżnieniu od leczenia o założeniu radykalnym, paliatywne leczenie systemowe, szczególnie na etapie późniejszych linii, jest – w wielu przypadkach – postępowaniem o mniejszej sile dowodów naukowych. Nie ulega jednak wątpliwości, że długotrwałe wstrzymanie systemowego leczenia zwiększa ryzyko:

• progresji choroby,
• znaczącego pogorszenia stanu sprawności i wydolności narządowej chorych.

– Należy zatem mieć świadomość, że długotrwałe pogorszenie opieki onkologicznej nad chorymi w czasie pandemii może znacząco pogorszyć ich rokowanie. W stopniu niedającym się w obecnej chwili przewidzieć. W związku z powyższym, stanowisko PTOK dotyczące modyfikacji leczenia paliatywnego, w sytuacji całkowitej niepewności co do skali i czasu trwania zagrożenia epidemicznego, stanowi próbę znalezienia optymalnych rozwiązań, pozwalających w wielomiesięcznej perspektywie zapewnić maksymalne, możliwe do uzyskania bezpieczeństwo chorego i kontrolę choroby – podkreślają eksperci PTOK.

Propozycje Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej

1. Chorzy bezobjawowi, z dobrą kontrolą choroby oraz bez zagrożenia „kryzą” narządową – należy rozważyć możliwość przerwania, zredukowania intensywności terapii, wdrożenia leczenia systemowego z wykorzystaniem dostępnych leków doustnych (w tym stosowanych metronomicznie);
2. Chorzy z głęboką remisją choroby w trakcie leczenia podtrzymującego –  należy rozważyć okresowe przerwanie leczenia;
3. Osoby wymagające utrzymania ciągłego leczenia systemowego (zagrożenie „kryzą” narządową, objawy, niedawno rozpoczęte leczenie):

• otrzymujący chemioterapię opartą na schematach stosowanych w odstępach 3-tygodniowych – należy kontynuować leczenie wybranym schematem;
• otrzymujący schematy cotygodniowe – rekomenduje się modyfikację schematu do schematów 2- lub 3-tygodniowych (zwiększenie dawki leku) lub modyfikację do schematu 2-lekowego stosowanego co 2–3 tygodnie.

Gorączka neutropeniczna w przebiegu leczenia przeciwnowotworowego

W celu maksymalnego ograniczenia ryzyka występowania gorączek neutropenicznych u chorych poddawanych chemioterapii zaleca się (na czas trwania pandemii) profilaktyczne stosowanie czynników wzrostu G-CSF u;

• wszystkich chorych otrzymujących chemioterapię z grupy pośredniego (10–20%) ryzyka występowania gorączki neutropenicznej;
• wszystkich chorych otrzymujących chemioterapię, u których obserwowano w trakcie aktualnie stosowanego schematu epizod neutropenii G3 według Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) (< 1000/mm3).

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (PTOK) w kontekście pandemii SARS-CoV-2

1. Zalecenia postępowania w zakresie przeciwnowotworowego leczenia systemowego w okresie pandemii SARS-CoV-2 nie są oparte na wynikach prospektywnych badań. W największym stopniu uwzględniają obserwacje dotyczące postępowania w innych zakażeniach oraz opinie ekspertów.
2. Najważniejszym elementem postępowania jest przeciwdziałanie szerzeniu się zakażenia według typowych zasad zalecanych w sytuacjach zagrożenia epidemicznego.
3. Systemowe leczenie przeciwnowotworowe powinno być prowadzone według ogólnie przyjętych zasad.
4. Prowadzenie leczenia systemowego według ogólnie przyjętych zasad powinno również obejmować postępowanie w przypadku występowania powikłań.
5. Prowadzenie leczenia systemowego według ogólnie przyjętych zasad powinno być szczególnie przestrzegane w przypadku postępowania o założeniu radykalnym.
6. Przerywanie lub zaniechanie kontynuowania systemowego leczenia o założeniu radykalnym w sytuacji pandemii SARS-CoV-2 nie ma naukowego uzasadnienia.
7. Rozpoczynanie systemowego leczenia uzupełniającego może być w ściśle uzasadnionych sytuacjach klinicznych zastąpione ścisłą obserwacją. Należy rozważyć stosowanie jednej spośród możliwych do wykorzystania metod lub skrócenie długości całego leczenia.
8. Postępowanie w ramach systemowego leczenia przeciwnowotworowego o założeniu paliatywnym powinno być kontynuowane. Przy czym możliwe jest modyfikowanie schematów i dawek w zależności od indywidualnych sytuacji.
9. Modyfikowanie systemowego leczenia przeciwnowotworowego stosowanego z założeniem paliatywnym może obejmować szersze korzystanie z leków w postaciach doustnych. A takze wykorzystanie leczenia metronomicznego.
10. Stosowanie profilaktyczne leków przeciwwirusowych nie ma uzasadnienia naukowego.
11. Stosowanie profilaktyki granulopoetynami w czasie stanu zagrożenia epidemicznego powinno dotyczyć chorych z grupy pośredniego ryzyka wystąpienia gorączki neutropenicznej.
12. Każdy chory z podejrzeniem COVID-19 przed przyjęciem w ośrodku onkologicznym powinien mieć wykluczoną infekcję SARS-CoV-2; zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami Głównego Inspektoratu Sanitarnego i Ministerstwa Zdrowia.

Źródła:

1. https://ptok.pl/strona_glowna/stanowisko_ptok_ws_covid19

Dziękujemy, że przeczytałaś/eś do końca nasz artykuł. Jeżeli Cię zainteresował, to bądź na bieżąco i dołącz do grona obserwujących nasze profile społecznościowe. Obserwuj Facebook, Obserwuj Instagram.