Czy pacjent ma prawo wglądu i otrzymania swojej dokumentacji medycznej? Tak. Pierwszą kopię, w myśl obowiązujących przepisów, powinien otrzymać za darmo.

Czym jest dokumentacja medyczna?

Od urodzenia każdy z nas korzysta – w mniejszym lub większym zakresie – z pomocy lekarskiej. Może ona przyjmować formę profilaktyki, porady, leczenia szpitalnego, ambulatoryjnego, przepisywania leków, itp. Wszystkie świadczenia odnotowuje się właśnie w dokumentacji medycznej. Jej przykład stanowi np. historia choroby, wypis ze szpitala, wyniki badań, itp.

Dokumentacja medyczna – zawiera m.in:

  • nazwisko i imię pacjenta
  • datę urodzenia
  • adres miejsca zamieszkania
  • numer PESEL, itp.
  • oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych
  • opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych
  • datę sporządzenia.

Pacjent ma prawo do dostępu do informacji zawartych w dotyczącej go dokumentacji medycznej. Wgląd do nich, oprócz samego zainteresowanego lub osoby upoważnionej, mają także osoby wykonujące zawód medyczny i inne pomagające przy udzielaniu świadczeń i utrzymaniu systemów informatycznych. Są one związane tajemnicą – także po śmierci pacjenta.

Na życzenie pacjenta

Wszystkie podmioty, w których się leczymy mają bezwzględny obowiązek prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej. Na życzenie pacjenta, dokumentacja powinna być udostępniona bez zbędnej zwłoki. W praktyce na ogół oznacza to, że powinniśmy ją otrzymać w ciągu miesiąca po zgłoszeniu takiej chęci.

Co ważne, spod przepisów dotyczących udostępniania dokumentacji wyłączone są dane dotyczące np. telefonicznych zgłoszeń alarmowych, w tym nagrań rozmów telefonicznych.

Do kogo trafiają informacje z dokumentacji medycznej?

Dokumentacja trafia do pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, bądź osoby, którą do tego upoważnił. W przypadku śmierci pacjenta, dokumentację udostępnia się osobie upoważnionej przez pacjenta za życia, przedstawicielowi ustawowemu lub osobie bliskiej – jeśli pacjent za życia się temu nie sprzeciwił, a zastrzeżeń nie mają również bliscy. Ewentualne wątpliwości rozstrzyga sąd, który bada:

  • interes uczestników postępowania;
  • rzeczywistą więź osoby bliskiej ze zmarłym pacjentem;
  • wolę zmarłego pacjenta;
  • okoliczności wyrażenia sprzeciwu.

W przypadku gdy pacjent za życia sprzeciwił się udostępnieniu dokumentacji medycznej, sąd na wniosek osoby bliskiej, może wyrazić zgodę na udostępnienie dokumentacji jeżeli jest to niezbędne:

  • w celu dochodzenia odszkodowania lub zadośćuczynienia, z tytułu śmierci pacjenta;
  • dla ochrony życia lub zdrowia osoby bliskiej.

Kto jeszcze ma prawo wglądu do dokumentacji medycznej?

Oprócz pacjentów, ich przedstawicieli i bliskich, dokumentację medyczną (w formie umożliwiającej pełnienie ich zadań) udostępnia się również między innymi:

  • innym podmiotom, jeśli jest potrzebna do zapewnienia ciągłości świadczeń dla pacjenta
  • organom władzy publicznej takim jak: Rzecznikowi Praw Pacjenta, NFZ, organy samorządu zawodów medycznych, sądy dyscyplinarne, prokuratorzy, lekarze sądowi, rzecznicy odpowiedzialności zawodowej, itp.
  • organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności
  • podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych
  • zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta
  • komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji
  • wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, w zakresie prowadzonego postępowania
  • spadkobiercom
  • osobom wykonującym czynności kontrolne
  • członkom zespołów kontroli zakażeń szpitalnych
  • do celów edukacyjnych, naukowych (w zanonimizowanej formie).

W jaki sposób realizowane jest prawo do dokumentacji medycznej?

  • Pacjent ma prawo do wglądu do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem mu lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć.
  • Poprzez sporządzenie wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku dokumentacji
  • Przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta.
  • Za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.
  • Na informatycznym nośniku danych.

Wykaz udostępnionej dokumentacji medycznej

Fakt pobrania dokumentacji medycznej jest odnotowywany. W wykazie znajdują się następujące informacje dotyczące udostępnianej dokumentacji medycznej:

  • imię (imiona) i nazwisko pacjenta, którego dotyczy dokumentacja medyczna;
  • sposób udostępnienia dokumentacji medycznej;
  • zakres udostępnionej dokumentacji medycznej;
  • imię (imiona) i nazwisko osoby innej niż pacjent, której została udostępniona dokumentacja medyczna,
  • imię (imiona) i nazwisko oraz podpis osoby, która udostępniła dokumentację medyczną;
  • data udostępnienia dokumentacji medycznej.

Opłaty

Zgodnie w prawem za udostępnienie dokumentacji można pobrać opłatę. Nie dotyczy to jednak sytuacji, gdy dokumentacja medyczna jest pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy, ani gdy udostępnia się ją w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.

W innych przypadkach podmioty medyczne mają prawo pobierać opłaty, ale powinny one być „rozsądne”. Prawo precyzuje ich maksymalną wysokość w odniesieniu do wysokości przeciętnego wynagrodzenia określanego przez Główny Urząd Statystyczny:

  • jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002,
  • jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,00007,
  • udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych – nie może przekraczać 0,0004.

Przechowywanie dokumentacji medycznej

Zasadniczo podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat. Od tej zasady są jednak wyjątki.

  • W przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia będzie to 30 lat.
  • Dokumentację zawierającą dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników przechowuje się przez 30 lat.
  • Zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją medyczną pacjenta przechowuje się przez 10 lat.
  • Skierowania na badania lub zlecenia lekarza przechowuje się przez: 5 lat – jeśli zostało zrealizowane,  2 lat – gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie, chyba że pacjent odebrał skierowanie;
  • Dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, którą przechowuje się przez 22 lata.

Po upływie tego czasu dokumentację medyczną powinno się zniszczyć w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Dokumentacja medyczna przeznaczona do zniszczenia może być wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta.

Czytaj także:  Prawa pacjenta – prawo pacjenta do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych

Dziękujemy, że przeczytałaś/eś do końca nasz artykuł. Jeżeli Cię zainteresował, to bądź na bieżąco i dołącz do grona obserwujących nasze profile społecznościowe. Obserwuj Facebook, Obserwuj Instagram.

Jeśli jesteś zainteresowany otrzymywaniem informacji o nowych publikacjach - zapisz się do naszego newslettera.

Zobacz także