NIK o funkcjonowaniu systemu ratownictwa medycznego

Najwyższa Izba Kontroli przyjrzała się niedawno funkcjonowaniu ratownictwa medycznego. Wnioski kontrolerów – delikatnie mówiąc – nie napawają optymizmem.

– Nie stworzono warunków do sprawnego funkcjonowania Państwowego Ratownictwa Medycznego. Pomimo reorganizacji systemu i większych nakładów na jego działanie, nie wyeliminowano istniejących od lat problemów – tak w skrócie przedstawiają sie wyniki pracy NIK.

Jakie to problemy?

• brak lekarzy medycyny ratunkowej
• obciążenie SOR-ów pacjentami, których życie i zdrowie nie wymaga interwencji z zakresu medycyny ratunkowej
• długie oczekiwanie na karetki.

Błędy przy rozbudowie systemu wspomagania dowodzenia

– Rozbudowa systemu Wspomagania Dowodzenia oraz wprowadzenie systemu TOPSOR, które miały umożliwić monitoring jakości świadczeń i skrócić czas obsługi pacjentów na SOR-ach, jest opóźniona o kilka lat. Przy rozbudowie systemu Wspomagania Dowodzenia pojawiły się błędy, które mogły okazać się groźne dla pacjentów. Wdrażanie tych skomplikowanych i wymagających specjalistycznej wiedzy projektów powierzono Lotniczemu Pogotowiu Ratunkowemu. Jednostce nieposiadającej w tym względzie doświadczenia oraz świadczącej inne, istotne dla systemu ratownictwa usługi – zauważają kontrolerzy.

System Państwowego ratownictwa Medycznego na przestrzeni lat niejednokrotnie podlegał reorganizacji. Podczas ostatniej, w 2018 roku zarządzanie PRM przeniesiono spod skrzydeł MSW do ministerstwa zdrowia. Utworzono wówczas Krajowe Centrum Monitoringu Ratownictwa Medycznego.

Zmiany zakładały również:

• wyeliminowanie z systemu PRM prywatnych podmiotów leczniczych dysponujących karetkami ratowniczymi
• wprowadzenie segregacji medycznej pacjentów SOR-ów, ustalającej kolejność
• udzielania pomocy medycznej z uwzględnieniem ich stanu zdrowia.

Ustalenia kontrolerów NIK

NIK ocenia, że w okresie objętym kontrolą (lata 2018 – 2019) Minister Zdrowia oraz wojewodowie odpowiedzialni za organizowanie, planowanie, koordynowanie i nadzór nad systemem, nie stworzyli warunków do jego sprawnego funkcjonowania. Złożył się na to szereg czynników. Choćby to, że minister zdrowia z opóźnieniem wydał akty wykonawcze do znowelizowanej ustawy o PRM. Tymczasem dokumenty te miały istotne znaczenie dla funkcjonowania systemu ratownictwa medycznego. Okreslały bowiem jednolity sposób postępowania osób przyjmujących zgłoszenia alarmowe. Jak również zasady działania a także zakres odpowiedzialności na poszczególnych szczeblach administrowania systemem; tj. krajowym, wojewódzkim oraz podmiotów leczniczych dysponujących zespołami ratownictwa medycznego.

– Do czasu wejścia w życie tych uregulowań istniało ryzyko nieprawidłowej obsługi zgłoszeń alarmowych. To mogło zagrażać zdrowiu i życiu osób wymagających pilnej interwencji medycznej – uważa NIK.

System Państwowe Ratownictwo Medyczne

• W okresie objętym kontrolą funkcjonowało 1577 zespołów ratownictwa medycznego (369 specjalistycznych i 1208 podstawowych).
• Doraźnej pomocy medycznej udzielało również Lotnicze Pogotowie Ratunkowe (z 21 baz) oraz personel medyczny 237 szpitalnych oddziałów ratunkowych.
• Z systemem PRM współpracowało 155 izb przyjęć; 17 centrów urazowych udzielających świadczeń opieki zdrowotnej pacjentom z mnogimi wielonarządowymi obrażeniami ciała a także 8 centrów urazowych dla dzieci.

– NIK zwraca uwagę na nieprawidłowości w realizacji dwóch kluczowych projektów mających poprawić efektywność i sprawność funkcjonowania systemu PRM. Zarówno rozbudowa Systemu Wspomagania Dowodzenia PRM (SWD PRM), jak i wdrożenie systemu zarządzającego trybami obsługi pacjenta w szpitalnym oddziale ratunkowym (TOP SOR) są znacznie opóźnione. Realizację obu projektów powierzono Lotniczemu Pogotowiu Ratunkowemu (LPR) – piszą kontrolerzy. O co dokładnie chodzi?

System Wspomagania Dowodzenia PRM

System SWD PRM to jednolite w skali kraju narzędzie teleinformatyczne, z którego korzystają dyspozytorzy, członkowie zespołów i koordynatorzy ratownictwa medycznego. Umożliwia on m.in.

• przyjmowanie zgłoszeń alarmowych,
• dysponowanie zespołami,
• rejestrowanie oraz prezentację położenia geograficznego zdarzenia,
• pozycjonowanie zespołów ratownictwa
• monitorowania jakości funkcjonowania systemu ratownictwa.

LPR które miało rozbudowywać i administrować tym narzędziem, w ocenie kontrolerów nie miało doświadczenia w tak skomplikowanych projektach informatycznych. Ostatecznie LPR nie wywiązało się z wdrożenia rozbudowanego systemu w terminie – czyli do końca 2020 roku. Nowy termin wyznaczono na koniec 2022 r.

Ponadto użytkownicy systemu wspomagania dowodzenia PRM (urzędy wojewódzkie i podmioty lecznicze dysponujące zespołami) zgłaszali krytyczne uwagi dotyczące jego funkcjonowania np.:

• brak funkcjonalności umożliwiającej bieżące aktualizowanie trasy przebiegu karetki
• nieprawidłową synchronizację czasu na komputerach stacjonarnych i terminalach, powodującą naruszenie chronologii realizacji zleceń
• brak ciągłości działania systemu w przypadku łączenia z terminalem mobilnym.

Także w trakcie rozbudowy systemu SWD PRM o nowe funkcjonalności wystąpiły błędy np. :

• brak możliwości zalogowania się do systemu,
• niewykorzystywanie dostępnych Zespołów Ratownictwa Medycznego,
• brak możliwości wprowadzenia do systemu prawidłowej oceny poziomu przytomności pacjenta.

To wszystko mogło zagrozić ich życiu i zdrowiu.

Segregacja medyczna

We wszystkich skontrolowanych szpitalnych oddziałach ratunkowych prowadzona była segregacja medyczna pacjentów dotycząca pierwszeństwa w udzielaniu niezbędnej opieki medycznej. Sęk w tym, że jej zasady są inne w każdej placówce. Ich ujednoliceniu służyć ma projekt pn. Tryb Obsługi Pacjenta w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (TOP SOR). W założeniu system ma usprawnić pracę SOR-ów. A tym samym skrócić kolejki pacjentów, dzięki możliwości przekierowania tych, którzy nie wymagają pilnej pomocy medycznej,  do POZ. Wdrażaniem tego systemu również zajmowało się LPR.

– LPR popełniło błędy na etapie przygotowania postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na realizację tego projektu. Nieprawidłowy opis przedmiotu zamówienia nie pozwolił na porównanie złożonych ofert. I w związku z tym rozpoczęty w lipcu 2019 r. przetarg unieważniono. Wdrożenie projektu przesunięto na 2021 r – napisało w wynikach kontroli NIK.

Niedostateczny nadzór ministerstwa?

– Wszystko to świadczy o niewystarczającym nadzorze Ministra Zdrowia nad wprowadzaniem systemu. Potrzeba uruchomienia TOPSOR wydaje się tym pilniejsza, że pacjenci Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych, którzy nie wymagali pilnych zabiegów medycyny ratunkowej stanowili w 2019 r., w zależności od źródła danych, od 29 proc. (dane SOR) do 69 proc. ( dane NFZ). Obciążenie nimi oddziałów ratunkowych wydłużało czas oczekiwania na pomoc medyczną pacjentów, którzy jej pilnie potrzebowali. Taka sytuacja, w ocenie NIK, jest konsekwencją ograniczonej dostępności do podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej. Oraz właśnie braku skutecznego mechanizmu, pozwalającego na ograniczenie udzielania świadczeń w szpitalnych oddziałach ratunkowych osobom, które tego nie wymagały – zauważa Najwyższa Izba Kontroli.

Spostrzeżenia Najwyższej Izby Kontroli

NIK zwraca także uwagę, że błędy i opóźnienia we wdrażaniu w pełni funkcjonalnego Systemu Wspomagania Dowodzenia PRM oraz niejednolity sposób wykazywania przez podmioty lecznicze liczby pacjentów będących w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, powodowały, że Minister Zdrowia nie dysponował rzetelnymi danymi dotyczącymi jakości udzielanych świadczeń ratownictwa medycznego oraz liczby pacjentów ich potrzebujących. Dane uzyskiwane z SWD PRM, z wojewódzkich planów działania systemu PRM oraz Narodowego Funduszu Zdrowia były niewiarygodne i niespójne.

Tymczasem jest to podstawowy warunek do sprawnego nadzoru nad systemem. Brak takich informacji ograniczał Ministrowi Zdrowia możliwość skutecznego usprawniania systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego. Dodatkowo kontrole zlecane przez Ministra Zdrowia były prowadzone przewlekle i nie służyły poprawie jakości świadczonych usług w dziedzinie ratownictwa medycznego.

Czas dotarcia na miejsce zdarzenia

Miernikami funkcjonowania systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego są m.in. mediana czasu dotarcia oraz maksymalny czas dotarcia ratowników na miejsce zdarzenia od przyjęcia zgłoszenia o nim. Za zapewnienia określonych w ustawie parametrów czasu dotarcia na miejsce zdarzenia odpowiedzialni są wojewodowie. W żadnym ze skontrolowanych województw nie stworzono warunków organizacyjnych pozwalających na uzyskanie przez zespoły ratownictwa medycznego wymaganego czasu dotarcia do osób potrzebujących pomocy medycznej.

Mediana czasu dotarcia na miejsce zdarzenia, wskazana w ustawie o PRM, jest nie większa niż 8 minut w miastach powyżej 10 tys. mieszkańców i 15 minut poza tymi miastami. A maksymalny czas dotarcia na miejsce zdarzenia od przyjęcia zgłoszenia o nim przez dyspozytora powinien wynosić w miastach powyżej 10 tys. mieszkańców 15 minut i 20 minut poza tymi miastami. Udział wyjazdów Zespołów Ratownictwa Medycznego, niespełniających tego parametru w całkowitej liczbie wyjazdów wynosił w 2017 r. – ponad 18 proc., a w 2018 r. ponad 28 proc.
Limity czasu dotarcia ratowników na miejsce zdarzenia były przestrzegane jedynie w przypadku zdarzeń, w których doszło do nagłego zatrzymania krążenia.

Całodobowe dyżury koordynatorów ratownictwa

Dodatkowo w trzech, z pięciu skontrolowanych, województwach nie zapewniono całodobowych dyżurów koordynatorów ratownictwa medycznego. Są oni odpowiedzialni za współpracę dyspozytorów oraz rozstrzyganie o przyjęciu przez szpital pacjenta transportowanego przez ratowników. Brak w urzędach wojewódzkich takich całodobowych dyżurów wynikał z niezatrudnienia odpowiedniej liczby koordynatorów. Mógł być groźny dla zdrowia i życia pacjentów w sytuacjach, które wymagały interwencji.

Niedobory kadrowe

Stałym od lat problemem Państwowego Ratownictwa Medycznego są niedobory kadrowe. W 2018 r. zatrudnionych było ponad 1 tys. lekarzy ze specjalizacją z medycyny ratunkowej. To według konsultanta krajowego w tej dziedzinie stanowiło zaledwie 39 proc. zapotrzebowania na tę grupę specjalistów.

Deficyt lekarzy powodował niepełną obsadę szpitalnych oddziałów ratunkowych i zespołów ratownictwa medycznego. Zatrudnieni w SOR lekarze pełnili kilkudziesięciogodzinne – nieprzerwanie nawet przez blisko 80 godzin – dyżury bez odpoczynku. Zdarzały się przypadki, że na oddziałach ratunkowych dyżurował tylko jeden lekarz i to nie zawsze specjalista medycyny ratunkowej, albo nieobsadzone było stanowisko ordynatora takiego oddziału. Co więcej, lekarze w Zespołach Ratownictwa Medycznego pracowali, jedynie z godzinną przerwą, nawet 144 godziny.

Specjalistyczne zespoły ratownictwa bez lekarzy

Zdarzały się również przypadki, że do zdarzeń wysyłano specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego bez lekarza. To naruszało warunki umów na świadczenie usług medycznych zawartych z NFZ. A także powodowało nakładanie na podmioty lecznicze kar umownych. Z uwagi na deficyt lekarzy w systemie, kary te nie spełniały funkcji prewencyjnej i dyscyplinującej.

Trudności z zatrudnieniem lekarzy medycyny ratunkowej miało w latach 2018-2019 także Lotnicze Pogotowie Ratunkowe. Niskie stawki wynagrodzeń powodowały dużą rotację personelu. Mimo tego zapewniono ciągłą gotowość lotniczych zespołów do wykonywania medycznych czynności ratunkowych.

Problemy kadrowe się nie skończą

NIK zauważa, że problemy kadrowe będą prawdopodobnie się nasilały. W okresie objętym kontrolą zmniejszyła się liczba lekarzy chętnych do kształcenia się w specjalizacji z medycyny ratunkowej. W 2018 r. miejsca szkoleniowe w tej specjalizacji zostały wykorzystane tylko w blisko 14 proc. A w 2019 r. zaledwie 10 proc. Nie przyniosły efektów podejmowane w 2018 r. przez Ministra Zdrowia działania naprawcze w postaci umożliwienia lekarzom ze specjalizacją z medycyny ratunkowej uzyskanie, w trybie tzw. „krótkiej ścieżki”, specjalizacji w 14 innych dziedzinach medycyny. Podobnie mało skuteczna okazała się aktualizacja programów szkoleń specjalizacyjnych. Tak, aby lekarze szkolący się w dziedzinie pediatrii, chorób wewnętrznych czy chirurgii mogli pełnić dyżury w SOR lub Izbie Przyjęć, w ramach odbywanego w danym szpitalu szkolenia specjalizacyjnego.

Nakłady finansowe

Pomimo wzrostu, w okresie objętym kontrolą, nakładów – na szpitalne oddziały ratunkowe o ponad 5 proc., a zespoły ratownictwa medycznego o 10 proc. – jednostki te nadal borykały się problemami finansowymi. We wszystkich skontrolowanych przez NIK szpitalach występowały problemy z pokryciem, z otrzymywanych z NFZ środków finansowych, kosztów działalności szpitalnych oddziałów ratunkowych. Działalność SOR-ów generowała dla szpitali, w których zostały one utworzone, nawet kilkumilionowe straty.

NIK ocenia, że dobrym kierunkiem było powołanie przez Radę Ministrów w połowie 2019 r. Pełnomocnika Rządu do spraw PRM (pełniącego równocześnie funkcję sekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia). Do jego zadań należy monitorowanie działań, analiza obowiązujących przepisów prawa i istniejących rozwiązań oraz przygotowanie propozycji nowych rozwiązań prawnych mających usprawnić Państwowe Ratownictwo Medyczne.

Wnioski

NIK skierowała wnioski do Ministra Zdrowia dotyczące m.in.:

• podjęcia skutecznych działań w celu zapewnienia wystarczającej dla sprawnego funkcjonowania systemu PRM liczby lekarzy ze specjalnością z medycyny ratunkowej
• zapewnienia warunków do terminowej realizacji koncepcji rozwoju SWD PRM 2.0. oraz wprowadzania nowych funkcjonalności do systemu w sposób niestwarzający zagrożeń dla prawidłowego funkcjonowania PRM
• wzmożenia nadzoru nad procesem przygotowania systemu TOPSOR w sposób gwarantujący jego terminowe wdrożenie
• uporządkowanie procesów tworzenia i wymiany danych w systemie PRM, niezbędnych do planowania działań i nadzoru nad systemem.

Do Prezesa Rady Ministrów skierowano wniosek systemowy:

• dokonanie przez Pełnomocnika Rządu do spraw ratownictwa medycznego kompleksowej analizy przyczyn problemów systemu PRM i przygotowanie całościowej koncepcji jego rozwoju, zapewniającej ich wyeliminowanie oraz wprowadzenie stałego monitoringu jakości funkcjonowania ratownictwa medycznego.