Koronawirus w Polsce - KIF o fizjoterapii u chorego na COVID-19

Z powodu zakażenia koronawirusem w Polsce choruje coraz więcej osób – wczoraj ukazały się zalecenia KIF dotyczące fizjoterapii dorosłych chorych na COVID-19.

– W obliczu rozpowszechniania się zakażeń koronawirusem oraz wprowadzenia na terenie Polski stanu epidemii, eksperci Krajowej Izby Fizjoterapeutów przygotowali zalecenia do prowadzenia fizjoterapii z zarażonymi pacjentami – napisał zespół kryzysowy Krajowej Izby Fizjoterapeutów na wstępie zaleceń dotyczących fizjoterapii dorosłych pacjentów z COVID-19.

Dokument powstał na bazie:

• ekspertyzy klinicznej
• dostępnych zaleceń dotyczących fizjoterapii oddechowej
• literatury
• doświadczeń Chinese Medical Association (CMA)
• zaleceń WHO.

– Celem opracowania jest przedstawienie wskazań do postępowania fizjoterapeutycznego u pacjentów z COVID-19 i wdrożenie grupy zawodowej fizjoterapeutów do walki z pandemią na terenie naszego kraju – napisał prezes Krajowej Rady Fizjoterapeutów Maciej Krawczyk w liście skierowanym do ministra zdrowia Łukasza Szumowskiego.

Rola fizjoterapii w procesie leczenia chorych na COVID-19

– Fizjoterapia oddechowa jest ważną częścią multidyscyplinarnego podejścia do pacjenta i pełni bardzo istotną rolę w procesie leczenia, usprawniania i opieki nad pacjentami z dysfunkcjami ze strony układu oddechowego. (…) W przypadku COVID-19, najbardziej narażone na rozwinięcie ciężkiej postaci choroby i zgon są osoby starsze, z obniżoną odpornością, którym towarzyszą inne choroby, w szczególności przewlekłe (kardiologiczne, pulmonologiczne, onkologiczne, itd.). Rola fizjoterapeutów w leczeniu tych pacjentów jest nieodzowna, może istotnie przyspieszać czas leczenia, zmniejszać obciążenie oddziałów OIOM przez skracanie czasu podłączenia pacjenta do respiratora, co skutkuje również odciążeniem personelu medycznego najważniejszego w ratowaniu chorych (lekarzy i pielęgniarek i ratowników medycznych). W kolejnych etapach leczenia, fizjoterapia wyraźnie zmniejsza ilość powikłań ze strony układu oddechowego – tłumaczy dr hab. n.med. Maciej Krawczyk

Skuteczność fizjoterapii oddechowej w leczeniu COVID-19

Aktualnie ilość doniesień wskazujących na skuteczność fizjoterapii oddechowej w leczeniu COVID-19 jest niewielka. Istnieją jednak wskazania dotyczące fizjoterapii oddechowej u pacjentów z ostrą i przewlekłą niewydolnością oddechową.

Fizjoterapia oddechowa chorych na COVID-19, którzy nie korzystają z respiratora

Fizjoterapeuta powinien określić problemy konkretnego pacjenta i dobrać do niego terapię indywidualnie. Celem postępowania fizjoterapeutycznego na tym etapie zaawansowania choroby może być:

• zmniejszenie nadmiernej pracy oddechowej (np. poprzez techniki oddechowe i pozycje zmniejszające duszność, ułożenie w pozycji pochylonej, relaksację),
• oczyszczanie zalegającej wydzieliny,
• zwiększenie pojemności płuc,
• poprawa wymiany gazowej,
• mobilizacja i stopniowe zwiększanie aktywności,
• ćwiczenia ogólnokondycyjne, zapobiegające skutkom unieruchomienia i zwiększające tolerancję wysiłku fizycznego.

Pozycje zmniejszające duszność

Duszność to jeden z podstawowych i najsilniej odczuwanych przez chorego objawów niewydolności oddechowej. To także jeden z bardziej charakterystycznych objawów choroby COVID-19, wywołanej przez wirus SARS-CoV-2. Właściwie prowadzona fizjoterapia oddechowa może pomóc z nią walczyć.

Pracę mięśni oddechowych można zoptymalizować odpowiednim ułożeniem ciała pacjenta. Pozycja pochylona do przodu pozwala zmniejszyć uczucie duszności.

– Jak tylko wydolność pacjenta pozwala, wskazane jest jak najszybsza aktywizacja pacjenta poza łóżkiem – zaleca Krajowa Izba Fizjoterapeutów.

Techniki zmniejszające duszność

Krajowa Izba Fizjoterapeutów rekomenduje następują techniki zmniejszające duszność:

• Kontrola oddechu – w pozycji siedzącej lub półleżącej ( w zależności od stanu pacjenta). Pacjent powinien rozluźnić mięśnie szyi i karku (mięśnie pomocnicze wdechu). Wydech torem dolnym piersiowym i brzusznym powinien być spokojny, powolny
• Wydech przez tzw. zasznurowane usta – polega na zaciśnięciu lekko warg w trakcie wydechu

Techniki oczyszczania wydzieliny

Dobór techniki oczyszczania oskrzeli powinno poprzedzić badanie dające odpowiedzi na pytania o:

• miejsce zalegania wydzieliny
• gęstość wydzieliny
• przeciwwskazania
• stan pacjenta.

Znaczenia ma tu również możliwość edukacji rodziny czy bezpieczeństwo – zarówno terapeuty, jak i chorego. Przed przystąpieniem do terapii Krajowa Izba Fizjoterapeutów zaleca rozważenie użycia nebulizacji z hipertoniczną solą fizjologiczną (3-7%) w celu rozluźnienia lepkiej wydzieliny przed zastosowaniem technik oczyszczania oskrzeli.

Przykładowe sposoby oczyszczania dróg oddechowych:

1. Techniki manualne (oklepywanie, uciski klatki piersiowej).
2. Modyfikowane pozycje drenażowe (unikaj pozycji ze zwieszoną głową w dół).
3. Techniki Aktywnego Cyklu Oddechowego (ACBT).
4. Dodatnie Ciśnienie Wydechowe bez lub z oscylacją (PEP, OPEP)
5. Technika natężonego wydechu (FET), wykonywana po technikach PEP i OPEP.
6. Ręczne techniki wspomagania kaszlu (MAC).
7. Gdy występuje duże osłabienie kaszlu (<155 PEF), warto rozważyć mechaniczną insuflację-eksuflację (MIE) u pacjentów z dysfunkcją mięśni oddechowych w przebiegu chorób neurologicznych.

– Z obecnych doniesień wiemy, że w początkowym stadium COVID-19 kaszel jest suchy i nie ma problemów z zalegającą wydzieliną. Jednakże fizjoterapeuci powinni monitorować pacjentów i brać pod uwagę współistniejące choroby, np. przewlekłe schorzenia układu oddechowego – przestrzega Krajowa Izba Fizjoterapeutów.

Zwiększanie obniżonej pojemności płuc

• Pozycje ułożeniowe – pochylone lub pozycja na boku (zdrowym). Pacjent powinien być nakłaniany do przyjmowania pozycji siedzącej lub z uniesionym wezgłowiem, ponieważ jest ona generalnie korzystniejsza do wentylacji.
• Pogłębiony wdech.
• Gdy to możliwe, usprawnienie, które automatycznie zwiększy pojemność oddechową.

Poprawa wymiany gazowej

• Stosowanie odpowiednich pozycji ułożeniowych.
• Mobilizacja poprawiająca wentylację, gdy pacjent jest wydolny oddechowo.
• Tlenoterapia (utrzymanie poziomu tlenu we krwi SpO2 95-100%, ale u pacjentów z ryzykiem hiperkapni, np. współistniejącą POChP, utrzymanie saturacji na poziomie 88-89%).

Czas podjęcia fizjoterapii

Jak podaje Krajowa Izba Fizjoterapeutów, fizjoterapię u pacjentów chorych na COVID-19 powinno się zacząć po ocenie stanu pacjenta, a także konsultacji z zajmującym się nim zespołem medycznym, mając wiedzę na temat samego schorzenia, jakim jest COVID-19 i wskazań, przeciwwskazań, środków ostrożności podczas terapii pacjentów borykających się z przewlekłą niewydolnością oddechową.

– Ponadto fizjoterapia chorych na COVID-19 powinna być prowadzona z zachowaniem zasad bezpieczeństwa, poprzez wyposażenie fizjoterapeuty w specjalną odzież ochronną – podkreśla Krajowa Izba Fizjoterapeutów. Plan fizjoterapii, dobiera się zawsze do stanu i możliwości konkretnego pacjenta.

– U pacjentów w stanie ostrym, rekomenduje się podjęcie wyłącznie tych działań, które mogą poprawić stan chorego lub powodujące niedopuszczenie do powikłań związanych z unieruchomieniem – zaznacza KIF.

Praca z pacjentem przebywającym w izolacji

Izolacja przeciwdziała rozprzestrzenianiu się choroby, ale z drugiej strony zamknięty w domu lub szpitalu chory zdecydowanie zmniejsza swoją aktywność ruchową. A to już nie jest dla niego korzystne, ponieważ powoduje:

• ograniczenie sprawności mięśni
• obniżenie efektywności odkrztuszania,
• zwiększenie ryzyka zakrzepicy żył głębokich,
• problemy psychiczne.

Ważne więc, by w miarę możliwości utrzymać aktywność fizyczną. Na szczęście technologia temu sprzyja, konsultacje fizjoterapeutyczne można przeprowadzać zdalnie, w sieci jest też mnóstwo materiałów, które pomogą pacjentowi dobrać aktywność odpowiednio do stanu zdrowia.

Dodatkowymi zaleceniami dla wyżej wymienionej grupy pacjentów jest:

• odpoczynek
• odpowiednia ilość snu
• zbilansowana dieta i nawadnianie
• rzucenie palenia
• unikanie zanieczyszczenia powietrza.

Po okresie izolacji

Pacjent uznany za wyleczonego z COVID-19 i zwolniony z izolacji i obserwacji może również wymagać fizjoterapii, której charakter zależy od szeregu przesłanek, takich jak ogólna wydolność czy powikłania po przebytej chorobie.

Mobilizacja i poprawa wydolności fizycznej

– Usprawnianie pacjenta może wywoływać u niego duszność, ale jest to naturalny element procesu zwiększania wydolności. W trakcie usprawniania pacjentów z niewydolnością oddechową należy monitorować parametry oddechowo-krążeniowe (RR, BP, tętno, SpO2) i w razie potrzeby używać tlenoterapii podczas mobilizacji pacjenta. Należy też monitorować odczucie duszności pacjenta i utrzymywać ją na poziomie umiarkowanym do stosunkowo ciężkiego (w skali Borga 3-4 punktów lub 5-6 punktów w skali VAS) – zaleca KIF.

Jak ćwiczyć z pacjentem?

• Trening może mieć charakter ciągły lub przebiegać interwałami.
• Powinien być uzależniony id stanu pacjenta.
• Częstotliwość treningu – 1-2 razy dziennie.
• Intensywność powinna być stopniowo zwiększana ze wsparciem balkonika lub laski w razie potrzeby, np. 30 minut, interwałowy 2 x 15 minut lub nawet trwający minutę z dwuminutową przerwą np. w przypadku spadku saturacji.

Trening może zawierać następujące elementy:

• pionizacja
• spacer
• rower przyłóżkowy
• ćwiczenia wydolnościowe
• ćwiczenia wzmacniające.

Postępowanie u pacjentów wentylowanych na oddziale intensywnej terapii

Dobór metod stosowanych podczas fizjoterapii pacjenta przebywającego na oddziale intensywnej terapii zależy od możliwości pacjenta, ale również kompetencji i umiejętności fizjoterapeuty. U osób, u których COVID-19 ma ciężki przebieg konieczna może być intubacja i korzystanie ze wspomagania oddechu za pomocą respiratora.

– Wielu pacjentów z COVID-19 korzystających z respiratora całkowicie traci spontaniczny oddech w związku z przyjmowaniem silnych leków uspokajających i usypiających. Rozpoczęcie interwencji fizjoterapeutycznej we właściwym czasie może znacznie skrócić okres majaczenia oraz czas, w którym chory wymaga wentylacji mechanicznej a także poprawić stan funkcjonalny pacjentów – tłumaczy Krajowa Izba Fizjoterapeutów.

Jak przebiega fizjoterapia u osób walczących z ciężką postacią COVID-19?

1. Najpierw u pacjentów przeprowadza się kompleksową ocenę: stanu świadomości, układu oddechowego, sercowo-naczyniowego, a także mięśniowo-szkieletowego.
2. Jeśli pacjent może korzystać z fizjoterapii, powinno się ją jak najszybciej włączyć do leczenia. Ocenę powinno się powtarzać codziennie u tych pacjentów, którzy na fizjoterapię się nie kwalifikują.
3.  Leczenie i fizjoterapię krytycznie chorych rozpoczyna się wyłącznie w sytuacji, kiedy dany oddział dysponuje odpowiednia liczbą personelu.
4. U chorych wentylowanych na oddziałach intensywnej terapii fizjoterapia powinna obejmować pracę nad oddechem, przeciwdziałanie negatywnym skutkom unieruchomienia i mechanicznej wentylacji, a potem stopniowe uruchamianie i mobilizowanie pacjenta do aktywności.
5. Jeśli świadomość pacjenta jest zaburzona lub ma on ograniczenia fizyczne, fizjoterapeuta powinien skupić się na pasywnych technikach terapii.
6. Wraz z poprawianiem się stanu pacjenta, fizjoterapeuta powinien stopniowo mobilizować chorych do pozycji antygrawitacyjnych, aż pacjent będzie w stanie utrzymać pozycję pionową, z użyciem funkcji fotela w łóżku szpitalnym.
7.  Wraz z poprawą stanu pacjenta, należy zacząć wprowadzać ćwiczenia czynne i wspomagane. U chorych z ograniczoną wydolnością fizyczną należy ograniczyć natężenie wysiłku i czas trwania.

Warunki rozpoczęcia fizjoterapii pacjenta z COVID-19 na oddziale intensywnej terapii

1. Frakcja wdychanego tlenu (FiO2) ≤ 60%. (0.6).
2. Saturacja (SpO2) ≥ 90%.
3. Częstotliwość oddechu: ≤ 40 razy / min.
4. Dodatnie ciśnienie końcowo wydechowe (PEEP) ≤ 10 cmH2O.
5. Drożne drogi oddechowe.
6. Skurczowe ciśnienie krwi (BP) ≥ 90 mmHg i ≤ 180 mmHg.
7. Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) ≥ 65 mmHg i ≤ 110 mmHg.
8. Częstość akcji serca (HR): ≥ 40 uderzeń / min i 120 ≤ uderzeń / min.
9. Brak nowych arytmii i niedokrwienia mięśnia sercowego.
10. Nie występują oznaki wstrząsu z towarzyszącym kwasem mlekowym ≥ 4 mmol / L.
11. Brak nowej niestabilnej zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej.
12. Nie występuje podejrzenie zwężenia aorty.
13. Brak poważnych chorób wątroby i nerek lub nowe i postępujące uszkodzenie funkcji wątroby i nerek.
14. Temperatura ciała ≤ 38,5°C.

Fizjoterapię należy natychmiast przerwać, gdy wystąpią:

1. Nasycenie krwi tlenem: < 90% lub spadek> 4% od wartości wyjściowej.
2. Częstotliwość oddechu > 40 razy / min.
3. Brak synchronizacji pacjenta z respiratorem.
4. Rozszczelnienie zamkniętego układu oddechowego.
5. Skurczowe ciśnienie krwi: <90 mmHg lub> 180 mmHg.
6. Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) <65 mmHg lub> 110 mmHg lub zmiana większa niż 20% w stosunku do wartości początkowej lub > 120 razy/min.
7. Początek arytmii i niedokrwienia mięśnia sercowego.
8. Brak logicznego kontaktu z pacjentem.
9. Narastający niepokój pacjenta.
10. Wysokie natężenie zmęczenia i nietolerancja wysiłku przez pacjenta.

Po opuszczeniu oddziału intensywnej terapii

– Pacjenci, którzy byli hospitalizowani na oddziale OIOM, u których nadal występuje dysfunkcja układu oddechowego lub osłabienie siły mięśniowej po wypisie, powinni kontynuować fizjoterapię na oddziale rehabilitacji stacjonarnej lub w warunkach domowych pod okiem doświadczonego fizjoterapeuty, w celu powrotu do pełnej sprawności. Z doniesień dotyczących pacjentów wypisywanych z SARS i MERS oraz doświadczeń klinicznych pracy z pacjentami z ARDS, należy spodziewać się, że pacjenci z COVID-19 mogą mieć znacznie osłabioną wydolność fizyczną, duszność narastającą po wysiłku i atrofię mięśni (w tym mięśni oddechowych i mięśni tułowia oraz zespół słabości nabyty podczas pobytu na Oddziale Intensywnej Terapii oraz zaburzenia psychiczne, takie jak w zespole stresu pourazowego – przestrzega KIF.

Dziękujemy, że przeczytałaś/eś do końca nasz artykuł. Jeżeli Cię zainteresował, to bądź na bieżąco i dołącz do grona obserwujących nasze profile społecznościowe. Obserwuj Facebook, Obserwuj Instagram.